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杨坤兰
(广东省茂名农垦医院康复医学科，广东 茂名 525200)
脑卒中是老年人群常见的疾病之一，大约50%的患者会出现吞咽障碍，主要表现为饮水、进食咳呛，进食困难，根据患者脑部受损部位、程度以及范围的不同，吞咽功能障碍的形式和程度也有所差异。脑卒中吞咽障碍患者症状较轻时，饮食或者食用流质食物时会发生咳呛或者肺部感染，严重时可能出现肺炎、营养不良等并发症，甚至会引发窒息，危及患者生命安全[1]。目前针对脑卒中吞咽障碍的康复措施以及预防并发症的手段较多，间歇性管饲是区别于常规鼻饲管的新型管饲方式，具有间歇性特点，患者接受度更高。冰刺激口腔护理则是对中枢神经进行冷刺激改善其功能，改善口腔功能[2]。为彰显冰刺激口腔护理结合间歇性管饲的应用效果现进行以下研究。
1.1一般资料：选取2019年10月～2020年10月茂名农垦医院康复医学科收治的68例脑卒中吞咽障碍患者作为研究对象，以随机数字表法将其分为参照组(行留置鼻饲技术以及常规口腔护理)和护理组(行冰刺激口腔护理结合间歇性管饲护理)，每组34例。参照组中男18例，女16例，年龄54～84岁，平均(67.99±5.16)岁；
吞咽障碍病程10～47 d，平均(26.23±4.16)d。护理组中男20例，女14例，年龄57～82岁，平均(67.26±5.02)岁；
吞咽障碍病程8～51 d，平均(26.18±5.84)d。两组研究对象年龄、性别等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得本院医学伦理委员会批准同意。诊断标准：脑卒中诊断主要通过患者临床表现，结合头颅CT或者磁共振证实[3]。吞咽功能障碍诊断的金标准是它在X线透视下，针对口、咽、喉、食管的吞咽运动所进行的特殊的造影[4]。纳入标准：患者处于清醒状态且具有独立思考能力；
均为初次脑卒中；
临床诊断存在吞咽功能障碍；
患者及家属均知情同意。排除标准：合并其他神经性疾病；
合并严重的呼吸系统疾病；
脑卒中病史；
合并老年痴呆等精神性疾病；
心血管系统功能障碍。
1.2方法：两组患者均由同一医护团队负责临床治疗和护理干预过程，护理时长均为30 d。参照组行留置鼻饲技术以及常规口腔护理：常规留置鼻饲管，定时清理确保鼻饲管通畅，定时清理口腔异物。护理组行冰刺激口腔护理结合间歇性管饲护理：冰刺激口腔护理：护理需在空腹状态下进行，防止呕吐，取三根医用棉签，棉线固定后用生理盐水浸湿至于冰箱冷冻；
患者取坐位或者30°仰卧位，用软枕适当垫高患者肩部，膝下也垫一小枕；
指导患者张嘴，用冰冻的棉签以适当的力度敲打唇周20次左右；
刺激双咽动作，再依次涂擦4个部位为一轮，左右交替，每次持续20 min；
2次/d，28 d为一个疗程。操作期间患者若出现恶心呕吐等情况则需要停止操作。间歇性管饲护理：患者保持半卧位或者右侧卧姿势，首先清理患者的口腔以及鼻腔，用14号硅胶围观，使用饮水润滑管使患者保持张口状态，从口腔插入导管，长度需控制在50 cm左右；
导管至胃部后注入20 ml水，之后再注入浓流质，温度不可超过40 ℃，流速控制在50 ml/min左右，每次流量在200～300 ml，每天5～6次，上下餐之间根据患者情况补充200～300 ml的饮用水。导管拔除后需用流水清洗，自然晾干。
1.3观察指标：①吞咽功能评估：分别于护理前、后以改良Mann吞咽能力量表(MMASA)[5]、 功能性经口进食量表(FOIS)[6]进行评估，MMASA共包括检查合作度、意识水平、听理解力、言语表达能力、软腭运动、咳嗽反射等12个评分项目，总评分在19～100分，评分越高表示吞咽功能越好[2]。FOIS共分为7个等级，Level 1：完全依赖管饲进食；
Level 2：依赖管饲进食，最小量液体或者食物；
Level 3：依赖管饲进食，经口进食仅限单一质地的液体或者食物；
Level 4：经口进食单一质地食物；
Level 5：经口进食多种质地食物；
Level 6：完全经口进食，但需要限制特殊食物；
Level 7：完全经口进食，且对食物无限制。②护理效果评估：护理结束后对两组患者进行洼田氏饮水试验，若患者试验等级为Ⅰ级，且能正常吞咽食物即为护理显效；
若患者试验等级为Ⅱ级，吞咽障碍有所改善即为护理有效；
若患者试验等级为Ⅲ级，吞咽障碍改善不明显即为无效[7]。护理有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。③并发症发生率：统计两组患者发生吸入性肺炎、误吸、营养不良等并发症发生率。
2.1两组患者护理前后吞咽功能评分比较：护理前，两组患者的MMASA评分、FOIS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；
护理后，两组患者MMASA评分、FOIS评分高于护理前，且护理组患者MMASA评分、FOIS评分高于参照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者护理前、后吞咽功能评分比较分，n=34)
2.2两组患者护理有效率比较：护理组护理有效率94.12%高于参照组的67.85%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者护理有效率比较[n(%)，n=34]
2.3两组患者并发症发生率比较：护理组发生吸入性肺炎、误吸、营养不良等并发症发生率5.88%低于参照组的23.53%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者并发症发生率比较[n(%)，n=34]
吞咽功能障碍是大多数脑卒中患者的后遗症，根据其发生的不同部位和阶段可分为口腔期、咽期两个阶段。口腔期主要出现食物咀嚼、搅拌功能障碍，而咽期则主要是环咽肌不能完全打开引起的吞咽功能障碍，极易造成吸入性肺炎以及营养不良，增加临床死亡率[8-9]。因此，尽早改善吞咽功能是改善脑卒中患者预后的重要内容。
口腔分泌物较多，为防止发生口腔炎等口腔疾病，需重视口腔护理，而冰刺激口腔护理不仅能保持良好的口腔环境，还能促进吞咽功能的恢复。间歇性管饲是为患者提供营养支持的手段，其引发误吸的概率较低，因此安全性更高。本研究显示，护理组患者MMASA评分、FOIS评分明显高于参照组，较参照组67.85%，护理组护理有效率94.12%更高。说明冰刺激口腔护理结合间歇性管饲可有效促进吞咽功能恢复，效果更理想。相关研究表明，中枢神经系统具有一定的可塑性和重构性，冰刺激口腔护理中用冰冻棉签刺激可增强神经末梢的敏感度，有利于吞咽反射的形成[10-11]。进食前给予刺激，能提高患者的吞咽意识，有利于进食。冰刺激时患者会有吞咽功能，通过反复的训练能明显改善吞咽肌群功能，进而促进吞咽功能的恢复[12]。间歇性管饲的舒适度较高，能为患者提供充足的营养，减少抗生素的使用。间歇性管饲具有间歇性，能避免持续胃管的并发症，也不会对消化道造成影响，使其生理功能保持正常，有利于改善吞咽功能。间歇性管饲操作时不会产生不适感，每次插入患者能进行吞咽练习，不会发生胃食管反流，也能避免吸入性肺炎的发生[13-14]。冰刺激口腔护理结合间歇性管饲不仅能在舒适状态下为患者提供营养支持，同时有利于其吞咽功能的提升。本次研究显示，护理组发生吸入性肺炎、误吸、营养不良等并发症发生率5.88%明显低于参照组23.53%。还有研究[15]显示，治疗组患者并发症发生率3.70%明显低于对照组25.92%。这一研究结果与本次研究结果相似，说明本次研究结论具有可信度。
综上所述，冰刺激口腔护理结合间歇性管饲能明显改善患者吞咽功能，该方法护理效果显著且不易引发并发症，安全性较高。该种护理方法可推广应用于脑卒中吞咽障碍患者，甚至因其他疾病而导致的吞咽障碍患者。但是该研究亦有一定局限性，首先单中心研究纳入病例数较少，统计分析所得统计量或概率值稳定性一定。其次，该研究主要通过量表评分来评估患者的口腔功能，后续研究需加入临床客观指标综合验证冰刺激口腔护理的有效性。
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