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张 洁，王美尧，刘 卉
(1.山东中医药大学，山东 济南 250014；
2.山东中医药大学附属医院妇科，山东 济南 250014)
“血不利则为水”是医圣张仲景所提出的一种营血与津液的病理相关性，揭示了血、水二者在疾病发生发展过程中的紧密联系，为中医临床辨证论治的重要指南之一。1991年郑惠芳被国家中医药管理局确定为“首批全国名老中医药专家”，是国家级名中医，尤著以温补立法施治，擅用古方化裁，为齐鲁妇科名家。对于妇科疾病的辨证论治，郑惠芳从“血不利则为水”入手，认为多种妇科疾病的核心病机与瘀血痰湿相关，治疗上遵循血水同治原则，选用桂枝茯苓丸，活血通经，化瘀利水，临床疗效较好，现将其应用经验总结如下。
“血不利则为水”首载于《金匮要略》，原文仲景以脉论病，阐释了“血不利”与“水肿”的密切关系，说明营血与津液是相互影响的。血即血液，水即津液。津、血都是液态物质，具有濡润作用，可以相互滋生、转化[1]。病理上，血水互相牵动，相合为患，若津、血不循常道，或无法正常运行，甚或停滞，则会产生痰湿水饮、瘀血[2]，二者既为病理产物，也是致病因素，还可交结致病。郑惠芳通过临床观察及理论探究认为，血液运行失常可导致水液停聚，水液停聚也会反向促进瘀血形成，二者皆可阻滞气机，并以气机不畅为中介，相因为病，强调施治时应立足津血关系进行选方论药，同时兼顾调畅气机，标本兼治，使得血行、水调、气畅。
郑惠芳崇仲景之说，指出“血不利则为水”理论对治疗妇科疾病具有重要指导意义。女子以血为本，以血为用，经、带、胎、产、乳的产生和调节机制均以血为核心，妇人病多以血分为主，且《金匮要略》概括妇科病机为“虚、积冷、结气”，这三种因素均通过影响血液正常运行导致“血不利”而发病，“血不利”则会产生“病水”，而“病水”又会反过来影响“血不利”[3]。“病水”的判断不能仅局限于水肿，还可见四肢沉重酸痛、眩晕、呕逆、尿结、胀满等[4]。郑惠芳赞同王清任“诸病之因，皆有血瘀”的观点，认为妇科多种疾病都存在瘀血的病理转归，都与瘀血有着密切联系。此外，郑惠芳认为机体水液运行输布虽依赖于肺、脾、肾、肝、三焦之正常生理功能，但于妇科言，主要责之肝、脾、肾。郑惠芳主张肝、脾、肾三脏是气血化生、运行的调控主体，也是痰湿水饮停聚、蕴结的关键环节，是产生“血不利则为水”的重点所在，强调脾主运化津液以润泽四方，肝木疏泄助脾输转津液，肾主水主持调节津液代谢，肝肾共助脾土运化之功，相反，脾土化生之津液又可维持肝肾正常生理活动。肝、脾、肾各司其职，共同维系气血、水饮的正常运行输布。郑惠芳强调肝、脾、肾三脏功能失和，易生“血不利则为水”的病机，且以瘀血、痰湿为主，变致多种疾病。
桂枝茯苓丸为仲景名方，原方主治妇人宿有癥病，又兼受孕且下血不止者，由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、赤芍五味等量，并加蜂蜜炼丸而成。方中诸药配伍，共奏温通经脉，化瘀利水，散结消癥之功，使瘀化水去新生，漏止胎安。郑惠芳认为，桂枝茯苓丸为血水同治代表方，因此可借异病同治之理，应用于多种妇科疾病，并将其改丸为汤，随证加减。此外，桂枝茯苓丸具有抗凝、抗炎、调节机体免疫及内分泌等诸多药理作用[5]。
3.1 和畅气机 郑惠芳强调，血、水、气三者的正常生理活动息息相关。气机和畅则血行水调，气机失畅则会导致瘀血痰湿，且还会反向加重气机失调，故治疗上注重和畅气机。郑惠芳提出，无论虚实导致的痛经，最终均形成瘀血阻滞的病理状态，强调根据病机变化，瘀血阻壅气机，气不行则津液不运，日久化为痰湿，痰瘀可阻滞气血正常运行，故治疗上也应注意化痰行气，活血化瘀[6]。郑惠芳将桂枝茯苓丸和二陈汤加减化裁，在温经散瘀的基础上增强化痰祛湿，理气和中之功，血水同治，无论是原发性痛经还是继发性痛经均可应用此方。郑惠芳认为子宫内膜异位症痛经多由气虚血瘀，痰湿壅阻而致，血水同病，活血化瘀，行气消积为子宫内膜异位症的治疗原则，故治疗上应活血利水兼施[7]。现代研究表明，桂枝茯苓丸可通过多种作用机制参与子宫内膜异位症治疗，能显著提高子宫内膜异位症大鼠的热辐射痛、机械痛阈值[8-9]。郑惠芳治疗痛经的药物中，桃仁、茯苓、桂枝处用药频次前十位，茯苓、桃仁、桂枝、赤芍均为核心药物网络图中的核心中药，说明郑惠芳对此方的重视程度[10]。
经前或经血欲行而未行之时，血聚冲任，故全身阴血相对不足，体内脏腑处于失和状态。多因肝阳偏亢或痰湿内阻而致[11]。经行眩晕由痰浊上扰，因痰浊阻于冲任，气血运行失畅，故冲任瘀阻，痰瘀并见，于桂枝茯苓丸原方中加入半夏、陈皮、代赭石燥湿和胃，降逆止呕，共奏化痰湿，消瘀滞，降气逆，定眩晕之效。
癥瘕为妇人下腹结块，或胀满，或疼痛，对应于子宫肌瘤、盆腔炎性包块、卵巢囊肿等现代常见病。郑惠芳强调《丹溪心法》：“气不能作块成聚……痰与食积死血而成也。”气机运行不畅导致水湿内生，炼液成痰，湿为阴邪，其性趋下，重浊黏滞，阻滞气血运行而生瘀，亦或素有瘀血，湿瘀互结，发为癥瘕[12]。研究表明，桂枝茯苓丸加减联合高强度聚焦超声是治疗子宫肌瘤的优选方案,能够更快改善临床症状,缩小肌瘤体积,短期临床效果较佳[13]。结合“异病同治”理论和网络药理学研究发现，桂枝茯苓丸可通过雌激素、肿瘤、炎症、免疫反应等信号通路治疗任脉癥瘕类病[14]。据此，郑惠芳在桂枝茯苓丸原方基础上加郁金、海藻、鸡内金、牡蛎、鳖甲、浙贝等行气祛瘀，软坚散结之品，且在病去大半时加用益气养血之品，助水行舟，以复气血通畅。
3.2 推崇身心同调 多囊卵巢综合征(Polycystic ovarian syndrome,PCOS)以肥胖为特征表现，是引起内分泌及代谢紊乱的关键环节，对患者的生殖、代谢均可产生较大影响[15]。郑惠芳强调肥胖型PCOS是因妇人禀受痰湿，痰湿壅塞下焦胞脉，阻滞血运而生瘀，痰瘀互结而发病，方选桂枝茯苓丸，并加益母草、泽兰、牛膝、桃仁、红花，血水同调，以复血水和调。同时郑惠芳还注重身心同治，主张应控制体重，嘱患者少食甜食，忌生冷，加强锻炼，对于伴有不良情绪者，多鼓励、疏导，嘱其放松心情，避免心理压力过大而加重病情。研究表明，PCOS所致排卵障碍性不孕多由虚、痰、湿所致[16]。桂枝茯苓丸合开郁二陈汤用于PCOS痰瘀互结型不孕症治疗中,可改善患者血清激素水平,有助于患者心理状态改善,提高排卵率、妊娠率[17]。
3.3 酌加清热之品 产后恶露不绝病机为胞宫藏泻失度，冲任受损，气血失畅，病理因素包括虚、瘀、热三部分，治疗上相应采取补肾健脾，凉血止血，祛瘀生新之法[18]。郑惠芳认为，产后恶露不绝(包括流产后阴道流血)不论虚实，必有瘀，且易夹湿夹热，湿热交结阻于下焦冲任，气血失运，并加重瘀血，进而发病，故治疗应从祛瘀清热利湿入手，取血水同治法，于桂枝茯苓丸原方中加酒大黄、益母草、金银花、连翘等药，增强清湿热，化瘀血之力，气虚体弱者，还可酌加党参。
盆腔炎性疾病(Pelvic inflammatory disease，PID)对应中医学“带下病”“产后发热”“妇人腹痛”等范畴，多与湿热之邪有关。郑惠芳强调湿热邪气与气血相搏，易交结为瘀，若蕴积胞宫，气血失畅，不通则痛，故可见腹痛、腰痛；
蕴结下焦，任带二脉失约，带下量多色黄；
扰及冲任，血海失司，可见月经异常。治疗上，桂枝茯苓丸可显著改善PID患者血液流变学、氧化应激、机体免疫功能等，并于原方加香附、延胡索、金银花、连翘、芡实、薏苡仁等，以活血化瘀，清热利湿[19]。此外，郑惠芳对治疗输卵管积水有独到见解，输卵管积水常伴低妊娠率、低受精率、高流产率、高异位妊娠率[20]。郑惠芳认为瘀血是其首要病机，且与外邪侵袭，七情损伤，气虚存在密切关联，三者均可导致气血不畅、瘀结，而血瘀于内会影响水液气化，即“血不利则为水”，进而在胞宫凝结为积水。治疗上遵循血水同治原则，予桂枝茯苓丸，并加白术、柴胡、香附、牛膝、当归等药，增加疏肝理气，利水活络之效。
万某，23岁，未婚，2011年11月20日初诊。主诉经行腹痛8年。患者15岁月经初潮，月经周期32～35 d，6 d净，量色可，有血块，经前乳房胀痛，经行腹痛，伴恶心、呕吐，经行第1天痛甚，块下痛减，白带多，色白，无异味，纳眠可，二便调，舌红苔白，脉弦。末次月经11月11日，否认性生活史。中医诊断：痛经，证属气滞血瘀兼脾虚湿蕴，治宜行气活血、健脾利湿，拟方桂枝茯苓丸改汤加减。处方：桂枝6 g，桃仁、陈皮、甘草各9 g，赤芍、茯苓、鸡内金、延胡索各12 g，丹参、白扁豆、香附、广木香各15 g。6剂，水煎服，每日1剂。
二诊：2011年12月5日，末次月经11月11日，现月经周期第25天，纳眠可，二便调。考虑患者现处经前期，治宜活血，故上方加红花6 g，活血通经。6剂，水煎服，每日1剂。
三诊：2011年12月30日，末次月经12月13日，月经周期33 d，6 d净，量色可，经行略感小腹坠痛，月经第2天缓解，恶心呕吐减轻，纳眠可，二便调，腹痛减轻，故上方去破血散瘀之桃仁，加益母草12 g以活血调经，6剂，水煎服，每日1剂。
四诊：2012年1月31日，末次月经1月13日，月经周期32 d，6 d净，量色可，经行无不适，纳眠可，二便调，患者经行腹痛已愈，加少量滋阴之品，以防长期服用活血行气之品伤及阴分。处方:桂枝、红花各6 g，丹参、白扁豆、香附、广木香各15 g，鸡内金、赤芍、延胡索、茯苓、坤草各12 g，陈皮、白芍、甘草各9 g。6剂，水煎服，每日1剂。1个月后复诊，诉末次月经期无腹痛，嘱上药继服14剂以巩固治疗。
按:患者15岁月经初潮，初潮即痛经，诊为原发性痛经。郑惠芳认为，经行腹痛且第1天痛甚，辨为实证。经血有块，块下痛缓，是血瘀之证；
经前乳房胀痛是肝郁气滞之证，且带下多，经期伴恶心呕吐，均为脾虚失运生湿所致，故治宜行气活血，健脾利湿，选用桂枝茯苓丸。方中以延胡索、香附、广木香疏肝解郁而利气滞，选桃仁、赤芍、丹参活血化瘀而导血滞，加白扁豆、茯苓化湿利水而祛湿滞，桂枝温通经脉，鸡内金健脾消积，陈皮理气健脾，燥湿化痰，甘草调和诸药。在多次复诊中，因时、随证加减药物，调整治血治水力度。
郑惠芳通过“血不利则为水”理论治疗妇科疾病具有重要的临床价值，尤其在治疗中重视血、水生理关系及病理转化，擅用桂枝茯苓丸，并改丸为汤，随证加减，灵活化裁，血水同治，为中医妇科异病同治提供了经验借鉴。
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