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尹燕雯，丁 艳，王立云
山东第一医科大学附属省立医院，山东250012
孕期保健是降低孕产妇和新生儿死亡率，保障母婴健康的重要措施之一[1-2]。传统的孕期保健模式(traditional centering pregnancy,TCP)是由产科医生一对一接触完成[3]。近年来，随着社会经济水平的提高，医疗服务的不断优化以及人们健康意识的增强，孕期保健的重要性日益凸显，传统孕期保健模式已难以满足孕妇及家属的需求。目前，美国、澳大利亚等发达国家采用一种以孕妇为中心的群组化孕期保健模式(group centering pregnancy,GCP)，该模式是由美国助产士Rising在1998年提出[4-5]，其提倡将8～12名孕周相近的产妇安排在1个小组，定期举行小组会议进行孕期检查、小组讨论式健康教育及自我护理等相关知识的分享。国内外研究者为寻求更好的孕期保健方法，对群组化孕期保健模式进行研究，但研究结果不尽相同。因此，本研究采用Meta分析的方法，探讨群组化孕期保健模式对母婴结局的影响，旨在为临床应用提供参考和依据。
1.1 文献检索策略
以("centering pregnancy"OR"group prenatal care"OR"group process"OR"group meetings"OR"group based antenatal care"OR"group thinking"OR"group care"OR"group discussion"OR"support group")AND("prenatal care"OR"antenatal care"OR"antenatal control")为检索策略，检索PubMed、EMbase、EBSCO、the Cochrane Library、Web of Science等英文数据库；
以“群组模式、群组式、群组保健模式、集中群组、产前保健、孕期保健”等为关键词，检索中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Datebase)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)等中文数据库。检索时间为建库至2021年10月7日。同时，为防止遗漏，检索相关文献的参考文献。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准
①研究类型：随机对照试验(RCT)；
②研究对象：纳入所有进行孕期保健的单胎妊娠初产妇，年龄不限。③干预措施：干预组孕期进行群组化保健，对照组孕期采用传统保健;④结局指标：早产率、低出生体重(<2 500 g)例数、出生体重、母乳喂养启动率、Apgar评分、剖宫产率及母乳喂养率等。
1.2.2 排除标准
非RCT、重复发表及数据不全或无法获取全文的研究。
1.3 文献筛选及资料提取
由2名经过专业化培训的研究者根据文献的纳入与排除标准，独立进行文献的检索和筛选，如有分歧请第3人仲裁。通过阅读全文后进行数据资料的提取，提取内容包括作者、发表年份、国家、样本量、干预措施、文献质量等级及结局指标等。
1.4 文献质量评价
纳入的RCT严格按照Cochrane Handbook 5.1进行评价[6]，该工具主要从7个方面对RCT进行真实性评价：①随机序列的产生；
②随机方案的分配隐藏；
③对研究对象及干预者实施盲法；
④对结果测评者实施盲法；
⑤结局指标数据的完整性；
⑥选择性报告研究结果的可能性；
⑦其他方面的偏倚来源。评价者需对每个项目做出“低风险”“高风险”“不清楚”的判断，如果研究完全满足上述标准，则发生各种偏倚的可能性小，质量等级为A级；
如果部分满足，发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B级;如果完全不满足，则发生偏倚的可能性高，质量等级为C级。
1.5 统计学方法
利用RevMan 5.2.0软件对纳入的研究进行分析，通过计算，判断是否存在统计学异质性。若P>0.1且I2<50%，认为各研究间异质性较小，采用固定效应模型；
若P<0.1且I2>50%，认为各研究间异质性较大，则采用随机效应模型，并进行敏感性分析或亚组分析确定异质性的来源。连续性变量采用加权均方差(weight mean difference,WMD)或标准化均方差值(standardize mean difference,SMD)为效应指标，分类变量采用比值比(odds ratio,OR)为效应指标。
2.1 文献筛选结果
初步检索出相关文献2 175篇，经EndNote剔除重复文献后得到1 456篇，阅读文题和摘要后排除明显不相关的研究1 408篇，阅读全文后排除34篇，最终纳入14篇RCT进行Meta分析。文献筛选流程及结果见图1。
图1 文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征及质量评价
表1 纳入研究的基本特征及质量评价
2.3 纳入研究的方法学质量评价
纳入的14篇研究均提及随机，有2篇未说明具体的随机分组方法[17,19]，4篇随机分组的风险偏倚较高[9,11,14,18]；
仅有1篇研究提及分配隐藏[7]；
5项研究提及盲法[7-8,15,19-20]；
2项研究结局数据不完整[14,20]；
1项研究有选择性报告数据的风险[14]；
1项研究无法判断其他偏倚的来源[18]。详见图2、图3。
图2 偏倚风险比例图
图3 偏倚风险汇总
2.4 Meta分析结果
2.4.1 早产发生率
6项研究[7-11,13]报告了早产发生率，样本量3 389例。异质性检验结果显示，异质性较低(P=0.22，I2=29%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，群组孕期保健模式能降低早产发生率[OR=0.78,95%CI(0.62,0.99),P=0.04]，见图4。
图4 两组早产发生率比较的Meta分析
2.4.2 Apgar评分
6项研究[7,9,10,13-15]报告了新生儿出生后的Apgar评分，样本量2 413例。异质性分析结果表明，各研究间异质性较低(P=0.09,I2=48%),选择固定效应模型进行合并。Meta分析结果显示，两组Apgar评分比较，差异无统计学意义[MD=0.02,95%CI(-0.05,0.09),P=0.59]。
2.4.3 新生儿出生体重
8项研究[7,9-12,16-17,20]报告了新生儿出生体重，样本量2 516例。异质性分析结果显示，各研究间异质性较低(P=0.27,I2=20%),选择固定效应模型进行合并。Meta分析结果显示，干预组新生儿出生体重低于对照组[MD=-0.13,95%CI(-0.18,-0.08)，P<0.000 01],见图5。
图5 两组新生儿出生体重比较的Meta分析
2.4.4 新生儿低体重发生率
7项研究[7-12,16]报告了新生儿低体重发生率，样本量3 433例。异质性分析结果显示，各研究间异质性较低(P=0.76,I2=0%),选择固定效应模型进行合并。Meta分析结果显示，两组新生儿低体重发生率比较，差异无统计学意义[OR=0.87,95%CI(0.68,1.12)，P=0.27],见图6。
图6 两组新生儿低体重发生率比较的Meta分析
2.4.5 母乳喂养率
5项研究[9,11,15,19-20]报告了母乳喂养率，样本量1 316例。异质性分析结果显示，各研究间异质性较低(P=0.21,I2=32%),选择固定效应模型进行合并。Meta分析结果显示，实行群组孕期保健模式可以提高母乳喂养率[OR=2.23,95%CI(1.63,3.06)，P<0.000 01]。
2.4.6 母乳喂养启动率
3项研究[7-9]报告了母乳喂养启动率，样本量2 763例。异质性分析结果显示，各研究间异质性较低(0.63,I2=0%),选择固定效应模型进行合并。Meta分析结果显示，实行群组孕期保健模式可以提高母乳喂养启动率[OR=1.50,95%CI(1.27,1.78)，P<0.000 01]。
2.4.7 剖宫产率
11项研究[9-11,13-20]报告了剖宫产率，样本量2 313例。异质性分析结果显示，各研究间异质性较低(P=0.13,I2=33%),选择固定效应模型进行合并。Meta分析结果显示，实行群组孕期保健可降低剖宫产率[OR=0.43,95%CI(0.34,0.55)，P<0.000 01]，见图7。
图7 两组剖宫产率比较的Meta分析
2.5 发表偏倚分析
当Meta分析的研究数量≥10篇时，采用漏斗图进行分析。本研究对纳入研究的剖宫产率这一结局指标进行漏斗图分析，结果显示漏斗图的圆点基本对称分布，提示发表偏倚较小，见图8。
图8 剖宫产率漏斗图
3.1 群组孕期保健模式对早产发生率、剖宫产率的影响
本研究结果显示，采用群组孕期保健模式可有效降低早产发生率、剖宫产率，提高自然分娩率。在美国，群组孕期保健一直是改善妊娠和分娩结局的首要战略，已成为预防早产的一种初级措施[21]。但目前对于群组孕期保健模式如何降低早产发生率的机制尚不清楚[22]。有研究指出，可能是由于群组会议期间提供的强化教育，参加群组保健的孕妇更有可能获得较高水平的社会支持，有助于缓解女性压力，提高应对能力，压力减轻可以减少炎症介质的释放，有助于降低早产发生率[23-25]。Picklesimer等[24]通过对361名接受群组孕期保健的妇女进行回顾性队列研究，并与3 767名接受传统孕期保健的妇女进行比较，结果显示，接受群组孕期保健组的妇女早产发生率(7.9%)低于传统孕期保健组(12.7%)。这与本研究结果一致。而一些研究也指出群组孕期保健模式并不能降低早产发生率[26-28],这与本研究结果不一致。分析群组孕期保健降低早产率不显著的原因，发现可能与纳入研究的种族差异有关,Tandon等[29-30]在研究中指出，西班牙裔的妇女早产率较非西班牙裔妇女的早产率大大降低。在未来的研究中应加强对其作用机制的研究，以及不同种族之间降低早产发生率的效果差异，需进一步确定减少早产率种族差异的潜在解决方案。
本研究表明群组孕期保健模式能降低剖宫产发生率。有研究显示，与接受传统孕期保健的妇女相比，接受群组孕期保健组的妇女剖宫产的比例较低[31]，母乳喂养率和对产前护理的知识和满意度较高[32-34]，与本研究结果一致。分析其原因为，可能由于群组管理模式是由医护人员以多元化的方式向孕妇提供相关的知识和技能支持，孕妇能主动参加到分娩的多项决策，使其自信心增强。这种整体化、科学的管理方式，有效地让孕妇了解分娩过程，自信面对分娩的来临，同时也增强了孕妇和家属的应对能力，可以更为放心地配合分娩。在分娩过程中，孕妇可以放松地与医护人员交流，这有利于顺利分娩的完成。
3.2 群组孕期保健模式对母乳喂养启动率、母乳喂养率、新生儿出生体重的影响
本研究结果显示，群组孕期保健模式能提高母乳喂养启动率、母乳喂养率，但对新生儿出生体重改善效果弱于对照组，有待进一步研究。Robinson等[35]指出，参与群组孕期保健的妇女的母乳喂养启动率提高了71%，以群组为中心的孕期保健模式是一种有效的干预模式，可以提高孕妇的母乳喂养率。在2个RCT中，研究人员比较了群组孕期保健组和传统孕期保健组之间开始母乳喂养的结果。2007年，Ickovics等[7]发现群组孕期保健增加了参与者的母乳喂养起始时间。在后来的一项研究中，Ickovics等[8]发现两组之间没有显著差异。研究人员在两次系统回顾中也发现，群组孕期保健和传统孕期保健参与者在开始母乳喂养方面没有显著差异[22,37]。这与本研究结果不一致，需高质量的RCT试验进一步验证。
母乳喂养对母婴健康有着深远的影响,如母乳喂养能够促进子宫复旧、减少出血量、维持体重及预防产后抑郁和乳腺癌等的发生，同时，母乳喂养与儿童认知发育、肥胖、呼吸道疾病、支气管哮喘、血压、胆固醇和2型糖尿病预后等有关[38-39]。而群组孕期保健模式核心内容为群组式健康指导,孕妇有更多与医护人员接触的机会。因此，与传统孕期保健模式相比，接受的健康教育更具有持续性、针对性。同时，国外研究已证实，同伴之间相互交流,相互支持和鼓励,共同学习，加之家属的信任和配合,为孕妇提供了强有力的支持,从而提高孕妇健康宣教力度和深度[40]。群组孕期保健模式中包含的内容有利于孕妇掌握围生期相关知识，尤其母乳喂养相关知识,同时重视心理调节,以缓解不良情绪,从而提高了母乳喂养率。
3.3 群组孕期保健模式对新生儿Apgar评分、新生儿低体重发生率的影响
本次Meta分析结果表明，群组孕期保健在新生儿低体重发生率、Apgar评分等方面与传统孕期保健组相比，差异无统计学意义。而Abshire等[40-41]的研究指出，参与群组孕期保健的妇女其新生儿低体重发生率下降了0.49倍，这与本次Meta分析结果不一致。原因可能为群组孕期保健干预的时间、频率、方式、孕妇及家属的受教育程度等不统一有关。此外，各研究纳入的数量较少、文献质量不高均可导致结果存在一定的偏倚。
3.4 局限性及启示
本研究可能存在以下局限性：①本研究仅检索了公开发表的中英文文献，可能存在检索不全的情况；
②纳入的14篇文献中，只有2篇质量等级为A级，其余均为B级，文献质量不高；
③所纳入文献的指标不全面，缺乏对会阴损伤率、产后出血量、焦虑及抑郁的发生率、母婴远期结局等相关指标的评价，建议未来研究者加强多指标的研究，同时重视方案的设计，提高文献质量，以期有更多高质量研究进一步验证本研究结论。
本研究结果显示，群组孕期保健作为一种简单易行且有效的干预方案，对降低早产发生率、剖宫产率，提高母乳喂养启动率、母乳喂养率等方面均有积极的影响。但目前国内缺乏高质量的RCT，对提高新生儿Apgar评分及改善新生儿低体重发生率效果还有待进一步研究。
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