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夏露 陈娇 李玮玮 沈伶俐
小儿脑瘫为临床常见的一种疾病，即围生期、先天性因多种因素所致中枢神经系统功能受损，以非进行性运动障碍、姿势异常为主要表现的一组综合征，易使上肢功能出现异常，运动控制能力明显降低，平衡能力受损，并伴随认知、神经智力发育障碍等情况出现[1-2]。学龄前脑瘫的治疗与干预难度大，及时予以有效护理对于提升患儿生存质量及康复效果具有积极意义[3]。现阶段，临床关于学龄前脑瘫患儿的护理工作多采取常规方案，尽管可一定程度缓解患儿病情，但存在缺乏针对性、整体性等不足，难以满足患儿病情康复需求[4]。聚焦解决干预是一种新型干预措施，首见于上世纪70年代，基于积极心理学发展而来，强调尊重患者个体、潜能及自身能力，现已在临床得到应用，且在缓解患者负性情绪、增强自我效能方面发挥重要作用[5-6]。本院将聚焦解决干预方案应用于学龄前期脑瘫患儿中， 旨在分析此护理方案的应用效果。
1.1 研究对象
收集2020年10月—2021年10月本儿童医院神经内科收治的80例学龄前期脑瘫患儿作为研究对象，纳入条件：症状与《中国脑性瘫痪康复指南（2015）》中相关标准[7]相符；
年龄3~6岁；
粗大运动功能分级系统分级介于Ⅰ~Ⅱ级；
监护人已知晓研究内容，并配合签署知情同意书。排除条件：合并癫痫、先天性心脏病或其他类型严重性脏器功能障碍；
合并认知、意识、精神或智力障碍；
合并恶性肿瘤；
合并传染性疾病；
运动障碍。按照组间基本特征均衡可比的原则分为对照组和观察组，各40例。对照组中男24例，女16例 ；
年龄3~6岁，平均5.11±0.37岁；
疾病类型：痉挛型26例，手足徐动型7例，混合型7例；
粗大运动功能分级系统分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级19例。观察组中男23例，女17例 ；
年龄3~6岁，平均5.17±0.33岁；
疾病类型：痉挛型28例，手足徐动型6例，混合型6例；
粗大运动功能分级系统分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级20例。两组患儿的性别、年龄、疾病类型与粗大运动功能分级系统分级等资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究已获医院医学理论学会的批准。
1.2 干预方法
1.2.1 对照组 给予常规护理，即了解患儿病情状况，指导进行用药干预，协助展开日常行为训练，包括如厕、穿衣及洗漱等，并以赞赏的语言、眼神给予患儿表扬与鼓励，增强其信心。同时，向患儿家长介绍疾病相关知识，取得其配合，共同为患儿提供护理服务，予以家庭支持，并协助患儿展开平衡、移位、保健操等康复训练。
1.2.2 观察组 在常规护理基础上予以聚焦解决干预。
（1）明确问题：全面搜集患儿的病例资料，于其家长的陪伴下，与患儿进行动机性访谈，综合了解患儿的认知情况、日常生活自理能力、精细与粗大运动功能水平、语言沟通能力及康复需求情况等，加强对患儿及其家长的引导式教育，鼓励其表述既往战胜疾病的经历、所作努力与如何处理问题的设想，予以肯定、支持、鼓励，增强康复信念。
（2）创建目标，制订并落实干预计划：以“奇迹问题”为主要形式与患儿进行沟通，引导想象问题得到顺利处理后在身体机能、家庭状况方面得到了有效改善，将患儿描述设作可行性目标，引导并鼓励患儿对内心期待性目标进行描述，再根据其期待，在家长的配合下共同制订干预计划，协助患儿克服困难，落实康复训练计划，朝既定目标继续前进。干预内容包括 ①应物能练习。护理人员通过游戏口号引导患儿与家属进行亲子游戏，例如猫捉老鼠、老鹰捉小鸡等，以训练手眼间的协调能力、应变能力等。②运动能练习。其一，粗大动作练习，即于俯卧位、仰卧位时，护理人员采取口令式游戏模式指导患儿踢腿、仰头与弯腰等，结合其耐受程度、训练情况逐渐加大训练量及强度，同时，了解患儿日常喜好与生活习惯，采取玩具诱导、语言鼓励的形式引导进行爬、跑跳、独坐、上下楼梯于手支撑等训练；
其二，精细动作练习，即于患儿可触及部位悬挂彩色气球，协助其俯卧状趴于滚筒表面，寻找气球晃动点，鼓励患儿伸手紧握气球；
其三，视觉与动作整合练习，通过触体协助、触体提示与语言鼓励等形式引导患儿搭建积木、拼图。③口部运动。以棉签蘸取适量冰水，对患儿口腔黏膜进行冰刺激，再以压舌板指导展开舌操训练。④语言能练习。根据患儿日常喜好，选择韵律感较强、旋律简单且重复的儿歌，指导患儿进行模仿练习，鼓励其进行握手、打招呼等肢体语言表达，引导患儿模拟动物声音，鼓励其发声，必要的情况下以玩具为奖品予以物质奖励。⑤核心稳定性练习。利用平衡板指导患儿进行坐位、立位、跪位等练习。⑥理解能力练习。取得患儿家长配合，选取日常生活中常见的物品与图片等，模拟日常生活中常见场景，鼓励患儿主动表达自身意愿。⑦家庭康复指导。训练期间，培养患儿家长的照护能力、康复技能，收集并整理脑瘫专业知识、康复护理要点与训练方法等，并制作为图册，发放予患儿家长，鼓励其认真阅读，主动提出疑问，并予以耐心解疑。同时，嘱咐家长详细记录患儿日常训练情况，及时告知医护人员，对日常训练中的错误意识、行为习惯进行纠正，定期评估患儿训练效果，酌情调整后续训练计划。
（3）探查例外：引导患儿及其家长客观了解自身病情状况，认识到主动配合医护工作的必要性，对既往类似难题的处理经验进行回忆，加强积极心理暗示，激发内在潜能，树立治疗信心，主动利用自身的资源处理所遇难题。
（4）实施反馈：治疗与护理工作中，对于患儿的积极配合与努力，及时予以肯定、支持，引导总结自身内在优势与可利用资源情况，鼓励发挥主观能动性，明确后期努力方向，促进患儿建立起康复信心与坚持的动力。
（5）进步评价：肯定患儿取得的护理成果，了解其是否满意护理成效，引导评价，及时总结护理经验，制订后续工作中的康复目标。
1.3 观察指标
干预前、干预6个月后，评估两组以下指标。
（1）上肢功能与平衡能力：通过儿童上肢功能评定量表（QUEST）评估上肢功能，该量表包含4个运动域阈，即负重、分离运动、抓握与保护性伸展，量表总分是100分，分数与上肢功能水平呈正相关[8]。同时，以儿童平衡量表（PBS）对患儿的平衡能力进行评估，该量表有14个测试项目，各以0~4分计，总分0~56分，分数与平衡障碍程度负相关[9]。
（2）运动功能：通过粗大运动功能评定量表（GMFM）进行评估。取D区、E区评估患儿的走动、跑步与跳高等功能的康复情况，其中D区有13个项目，E区有24个项目，以0~3分计，总分分别是0~39分、0~72分，分数与患儿的运动功能水平正相关[10]。
（3）认知水平：通过儿童功能独立性评定量表(WeeFIM)中的认知功能维度进行评估，有2方面内容：交流（2条目）、社会认知（3条目），共5条目，以1~7分计，总分5~35分，得分与患儿认知水平呈正相关[11]。
（4）神经智力发育:通过韦氏幼儿智力量表-第四版（WPPSI-Ⅳ）进行评估，含5个分表，共14个测验项目，量表转化后标准分是100±15分，得分69分及以下即落后，69分<临界值≤79分，79分<中下≤89分，89分<中等≤109分，109分<中上≤119分,119分<优秀≤129分,130分及以上即非常优秀[12]。
1.4 统计学方法
采取SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2.1 两组患儿上肢功能与平衡能力评分比较
干预前，两组患儿的上肢功能水平与平衡能力比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
干预6个月后，观察组患儿的上肢功能水平与平衡能力得分高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组患儿上肢功能与平衡能力评分比较（分）
2.2 两组患儿运动功能评分比较
干预前，两组患儿的运动功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
干预6个月后，观察组患儿运动功能 GMFM表中的D区、E区评分高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组患儿运动功能评分比较（分）
2.3 两组患儿认知水平评分比较
干预前，两组患儿的认知水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
干预6个月后，观察组WeeFIM表中的认知功能维度评分高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3 两组患儿认知水平评分比较（分）
2.4 两组患儿神经智力发育评分比较
干预前，两组患儿的神经智力发育情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
干预6个月后，观察组神经智力发育评分高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4 两组患儿神经智力发育评分比较（分）
脑瘫是一种严重危害儿童身心健康的疾病[13]。学龄前脑瘫患儿大多病情严重，伴随肢体功能、运动功能障碍，认知水平与神经智力发育水平降低等症状，干预难度大。当前，对于学龄前期脑瘫患儿，临床尚无根治性治疗方法，研究表明[14]，加强对学龄前期脑瘫患儿的专业护理，通过重建神经运动功能，改善大脑发育水平，可促进患儿的社会活动水平、神经智力水平恢复，有助于疾病转归。关于学龄前期脑瘫患儿的常规护理方案以护理人员为主导进行，难以调动患儿积极性，无法满足其身心需求。鉴于此，研究适合学龄前期脑瘫患儿的护理干预措施成为课题研究工作中的重点项目。
聚焦解决干预强调重视患者的自身主动性与积极性，在面对难题时，通过寻找自身潜在性资源，积极培养能力，协助其找到难题处理方法，提升护理效果，满足患者康复需求[15]。本次研究以聚焦解决干预方案对学龄前期脑瘫患儿进行护理，结果发现，观察组患儿的QUEST评分、PBS评分均高于对照组，同时观察组患儿GMFM表中的D区、E区评分也高于对照组，提示学龄前期脑瘫患儿采用聚焦解决干预有助于增强上肢功能与平衡能力，改善运动功能。聚焦解决干预中，通过明确问题，加强情感鼓励与动机性访谈，了解患儿身体机能、病情状况及认知、行为问题，协助其评价问题，增强康复信心；
通过创建目标，结合患儿存在的问题制订针对性康复训练，取得家长密切配合，充分发挥患儿主观能动性，激发个人潜能，促使其主动配合展开应物能练习、运动能练习、口部运动、语言能练习、核心稳定性练习及家庭康复指导等康复训练，提升问题处理能力，增强归属感与幸福感，朝可行性的康复目标不断努力，提升康复效果，缓解肌肉痉挛程度，重建起正常的运动模式，形成自我体位控制意识与能力，使大脑与躯体达到同步协调状态，从而增强上肢功能与平衡能力，促进运动功能改善。
本次研究中，观察组的WeeFIM表中的认知功能维度评分、WPPSI-Ⅳ表评分均高于对照组，提示学龄前期脑瘫患儿采用聚焦解决干预能促进患儿的认知水平及神经智力发育水平的有效提高。聚焦解决干预中，通过明确问题、创建目标、探查例外、实施反馈及进步评价等一系列干预措施的实施，为患儿提供系统性护理服务，可有效改善患儿运动功能，并且增强其上肢功能与平衡能力，发挥患儿的主观能动性，积极展开应物能练习、理解能力练习等，缓解脑部损伤后的海马氧化应激受损程度，对脑神经组织的突触与轴突产生刺激作用，有助于受损的神经元组织及时重塑，促进中枢神经系统功能有效恢复，改善认知水平，形成康复训练意识，使患儿主动应对与乐观看到疾病负向影响，激发其正向潜能，构建起健康行为能力，从而促进患儿神经智力发育水平进一步提高。
综上所述，学龄前期脑瘫患儿采用聚焦解决干预的效果明显，不仅能增强患儿上肢功能与平衡能力，改善运动功能，还能促进患儿的认知水平及神经智力发育水平有效提高。但本研究仍存在病例选择性偏倚、病例数与观察指标少、未远期随访等不足，后期工作仍需展开多中心研究，以实现对学龄前期脑瘫患儿采用聚焦解决干预效果的客观评价。
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