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聂 军 周 伟
胸腔镜手术方式较传统开胸手术具有创伤小，出血少，手术相关并发症低的优点[1]，已成为胸外科主流手术模式，全国各大医院胸腔镜手术教学也逐步纳入住培学员的教学计划中。与传统开胸手术操作显著不同，胸腔镜手术是以视觉为主、强调手眼协调、以器械操控被切除或重建的组织和器官为主要技巧的胸外科手术，目前已经成为衡量胸外科水平的重要标志之一。住培教育是培养高级医学人才的重要途径，胸外科住培教育中胸腔镜手术培训意义重大[2]。胸腔镜手术对解剖学知识掌握要求高，手术时间长，学习周期长，需要较好的体力与精力。学员短时间内难以理论联系实际，不能准确识别纵膈及肺动脉、肺静脉、支气管分支结构、胸外科疾病涉及胸内脏器的病变，无法理解诊疗过程。传统的教学主要单纯依靠PPT讲解解剖学知识，然后这种教学方法对于肺部复杂的三维解剖结构效果不太理想，学生脑海中很难构建立体图像[3]，既往的学员普遍反映难以理解解剖关系，特别是胸腔镜手术中肺动脉的分支血管解剖。如何让规培学员能够高效学习胸腔镜手术是带教老师所面临的难点问题，因此有必要进行教学改革，开展多元化教学模式，强调微创理念与技能培训并重[4]。本院自从2015年开始进行心胸外科胸腔镜手术教学研究，获得了良好的教学效果，现进行总结探讨。
1.1 一般资料 本研究中心为本医院心胸外科住院医师规培基地，从2018年9月-2020年9月共有85名住培学员（外科学方向）在我中心进行临床实践学习，并作为本研究的研究对象。
1.2 研究方法 本研究将研究对象采用双盲抽签法随机分为传统教学组和教学研究组，共有43名住培学员作为传统教学组，其中女性学员23人，男性学员20人，平均年龄（24.36±0.86）岁。剩下的42名学员作为本研究的教学研究组，其中女性学员19人，男性学员23人，平均年龄（24.62±0.58）岁。两组学员年龄、性别差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。为了确保两组理论教学的均衡性，两组学员将接受同一位指导老师授课，理论教学知识点严格按照教案讲述。观察指标为学员的考试分数。
1.3 教学实施 ①对于传统教学组的住培学员，我们采用PPT教学的方式讲解胸腔镜手术的适应证、手术过程及基本原则、围手术期处理。带教老师需要依据教材内容，围绕整体教学大纲，结合临床经验及最新进展进行内容讲解。②对于教学研究组的住培学员，我们采用了新的教学模式。对于既往的胸腔镜肺叶切除手术视频进行了筛选，选择了5例病人进行胸腔镜手术视频的剪辑制作，包括了胸腔镜右上肺叶切除术1例，胸腔镜右中肺叶切除术1例，胸腔镜下右下肺叶切除术1例，胸腔镜左上肺叶切除术1例，胸腔镜下左下肺叶切除术1例。我们选择病例的标准主要包括以下三个方面：病人具有胸腔无致密黏连，解剖结构清晰；
病人肺裂发育良好，肺动脉分支清晰，有助于识别；
病人病史较为简单，能够使学生更加容易理解诊疗的相关过程。将入选的病例制作PPT病例汇报，详细记录主诉、现病史、专科查体、术前检查，分析诊疗过程及手术指征及围手术期处理原则。我们还制作了相应的手术视频，要求时间约30分钟左右，视频中标注了手术相关的重要解剖结构，主要包括支气管分支、肺动脉分支、肺静脉分支、膈神经、食管等。我们一边播放视频，一边讲解手术过程及重要的解剖结构。再以小组讨论形式，播放同一手术类型的手术视频，研究具体的手术步骤，突发状况的应急处理，在提出问题的基础上让学生讨论解决办法。
1.4 教学效果评估 学习结束后，两组学员将进行手术适应证、手术过程及基本原则、围手术期处理这三个方面的考核。考核试卷采用满分100分制度，分为三个具体部分：手术适应证30分（每条5分，一共6条），手术过程及基本原则40分（每条5分，一共8条），围手术期处理30分（每条5分，一共6条）。观察指标共有4项，包括：手术适应证得分、手术过程及基本原则得分、围手术期处理得分、总分。
1.5 统计学分析 本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析。计量资料采用平均数±标准差表示，采用t检验（双侧检验），P＜0.05表示差异具有统计学意义。
教学研究组学员在手术适应证处理方面，得分高于传统教学组，但两组间没有显著性差异（P＞0.01）。教学研究组学员在手术过程及基本原则方面、围手术期处理方面，得分均高于传统教学组，教学研究组学员总分高于传统教学组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。
表1 两组学员考试成绩比较（±s，分）
表1 两组学员考试成绩比较（±s，分）
组别 n 手术适应证手术过程及基本原则围手术期处理 总分教学研究组4221.35±6.4728.72±7.8526.24±2.3676.22±7.25传统教学组4318.73±7.2121.59±8.2223.48±4.9463.61±6.90 t 1.758 4.146 2.798 8.238 P 0.082 0.000 0.006 0.000
随着疾病谱的改变和微创技术、基因组学、靶向治疗、免疫治疗等新技术和治疗方法的出现和发展，胸外科应对的两大基础疾病，肺癌和食管癌从流行病学、手术方式、术后康复手段、术后五年生存率均较二十年前发生了巨大变革，传统的临床教学模式已不适应现代化的医学改革。首先，相对于普外科教学，胸外科教学课时明显减少，学生也不够重视，这就造成了学生的主观能动性较低，学习的积极性不高。其次，胸外科带教老师身兼数职，带教时间有限。相对于普外科，胸外科手术风险较大，规培学员的术中参与度明显降低，带教老师因为惧怕相关的操作风险不愿让学生进行相关的临床操作，这也反过来降低了学生的学习积极性。最后，胸外科学科本身学习较难，对于解剖知识的掌握程度要求较高，传统教学方式显然无法让学生短时间内具备相对应的解剖学知识，而且因实习时间短、无独立操作能力、手术室内人员限制等原因，对手术过程特别是胸腔镜微创手术操作过程不熟悉，相关手术知识基本未传授，使住培学员无法胜任腔镜手术。
为使胸外科住培学员在对疾病的研究和治疗中加深对书本知识的理解，采取临床应用能力为导向，结合典型病例，特别是引入胸腔镜手术视频教学，指导学生了解胸部深部解剖结构，掌握临床处理原则是十分必要的。胸腔镜肺部手术需要术者具备扎实的解剖学知识，术中需要识别肺动脉分支、肺静脉分支、支气管分支结构。这些重要的血管及气管呈现立体分布，交织在一起，对于初学者来说识别这些结构往往较为困难。我们通过选取典型病例的腔镜手术视频进行剪辑，并标注重点解剖结构，播放给学员观看。胸腔镜通过30°的摄像头，将组织放大3～5倍，主刀医生通过显示器手术，学员与主刀老师获得相同的手术视野情况,多角度直接观察胸腔内解剖结构，立体直观且无死角，切实提高胸部解剖教学的质量，而且手术视频可以反复播放，弥补住培学员参与手术机会不足的劣势。张胜平等[5]在传统教学的基础上进行改革，组织学生参加胸腔镜下肺癌根治术，然后进行理论和临床考核，结果提示较传统教学方式，参观胸腔镜手术可以明显提高教学效果。近年来PBL教学方法取得了令人满意的教学效果[6-7]，王文凭等学者将PBL教学法结合胸腔镜手术视频带入实习教学中，考核结果令人满意[8]。丁新宇等[9]学者提出高清胸腔镜手术视频在胸外科教学中有临床教学效果。近年来，随着腔镜微创手术为主的时代到来，将胸腔镜手术视频教学纳入胸外科临床教学模式已成为趋势。
在本研究中，我们主要从三个方面来考核学员的成绩，即手术适应证、手术过程及基本原则方面、围手术期处理方面。通过三方面的考核，基本可以了解住培学员对胸外科常见病的了解程度。教学研究组典型病例资料均来源于临床实际，内容丰富，涉及面广，手术视频教学授课时在解剖及手术关键处，针对手术安全及围手术期处理要点，减少术后并发症方面进行强调并分组进行讨论，加深记忆。带教老师是教学过程的引导和制定者，规培生是教学过程中积极参与和探索者。学员通过讨论将疾病相关的理论知识点融合在典型手术病例中，启发学生认识如何通过现代腔镜外科技术使患者临床收益。在出科考核上，我们向临床病例倾斜，通过病例研究给出相应考核点。研究结果提示在手术适应证这一项中教学研究组得分高于传统教学组，但两组之间没有显著性差异，我们分析可能是因此种题目属于简单记忆类问题，视频教学的优势不太明显，但教学研究组通过手术视频教学，学员对临床手术适应证的理解更深入。在手术过程及围手术期处理两个项目中教学研究组得分更高，说明视频教学有利于学生腔镜下的解剖学学习和对疾病知识的掌握。
通过视频观看和小组讨论，明显提高规培生临床学习兴趣，提升学员对于胸外科解剖知识、疾病知识的认知程度，提高规培生掌握胸外科诊断技能、临床读片的效率，学习知识水平更加深入，全面，也更加贴近临床需要。因此，教学考核总分也是教学研究组高于传统教学组。在今后教学中，可尝试在示教室添加腔镜模拟操作仪器以及手术扶镜手的选拔，提升学员手眼协调行动能力，通过授予式学习-自我学习的培养模式，培养出适合现代胸外科腔镜手术开展的医学人才。
总之，我们的研究结果证明了我们的教学方法是有效的，切实可行的。因此，典型病例结合手术视频在胸腔镜手术教学活动中是一种有效方式，值得进一步研究推广。
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