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李 奂
（中央财经大学保险学院 北京 102206）
桑特勒等认为长期照护服务是指在持续的一段时间内为缺乏自理能力的人提供的健康护理、生活照料及社会服务[1]。长期照护服务按照照护供给来源分为正式照护和非正式照护。正式照护是指正式组织（政府、企业、社会团体等）在法律的约束下所提供的专业的、付费的服务。非正式照护是指家庭成员、邻居、亲友等提供的非专业的、非付费形式的服务[2]。
根据全国老龄工作委员会公布的数据，2020 年我国60 岁以上失能老人超过4200 万，约占老年总人口比例的16.6%①新华报业网：http://news.xhby.net/index/202210/t20221024_7733186.shtml。。据预测，2030 年我国失能半失能老年人将达到7611 万人，2050 年增至1.2亿人[3]。我国长期照护服务需求巨大，但是有效供给不足，首先表现为长期照护服务机构数量不足、床位紧张。民政部发布的《中国民政统计年鉴》显示，2021 年全国共有养老机构39817 家，养老机构床位501.6 万张，其中护理型床位不足50%，收住失能半失能老年人不足300 万人[4]。二是正式照护服务内容以生活照料为主，医疗护理、预防性护理、康复训练等供给不足。三是照护人员数量不足，2020 年我国正式照护者为122.7 万人，每百位65 岁及以上老年人拥有长期照护人员数量仅0.64 人[5]。此外，许多正式照护服务人员缺乏专业化照护知识学习、培训等，照护水平和质量偏低。本文介绍的美国经验对中国具有重要借鉴意义。
1.1 发展背景
第一，日益严峻的老龄化、失能化形势催生长期照护需求。截至2021 年，美国65 岁及以上老年人口达到5580 万，占总人口的比例达到16.83%（见图1）。研究估计，年满65 岁的老年人中56%会失能，从而需要长期照护②美国卫生与公共服务部主管规划和评价助理秘书长办公室（Office of The Assistant Secretary for Planning and Evaluation）：https://aspe.hhs.gov/index.php/reports/ltss-older-americans-risksfinancing-2022。。第二，医疗保障计划无法真正满足老年人长期照护需求。美国1965 年推出医疗保险计划（Medicare）和医疗救助计划（Medicaid），前者提供少于100 天的部分长期照护费用（主要是医疗护理费用）报销，后者主要为贫困人群提供长期照护费用报销。第三，长期照护费用高昂。在美国，长期护理支出占个人健康总支出的比例1960 年不到4%，1980 年 约 为10%，1993 年超过11%[6]。2002 年护理机构人均护理费超过4 万美元，个别地方甚至达到10 万美元[7]。基于以上背景，美国出台了一系列计划项目（见表1），此外还制定政策法规，完善公共保障计划，发展商业长期护理保险，不断完善长期照护服务体系。
表1 照护支持计划概况
图1 美国65岁及以上老年人口总数及占比
1.2 非正式照护服务概述
美国的非正式照护者包括家庭成员、伴侣、朋友和邻居，他们无偿为老年人提供情感支持、财务管理、护理服务等。美国卫生和公共服务部社区生活管理局发布的《2022 年支持家庭照顾者国家战略》指出，2019 年至少有5300 万人为美国老年人和各年龄段的残疾人提供非正式的、通常无报酬的护理服务③美国卫生和公共服务部社区生活管理局：https://acl.gov/sites/default/files/RAISE_SGRG/NatlSt rategyToSupportFamilyCaregivers.pdf。。
美国出台了一系列政策计划支持非正式照护服务发展。1981 年通过的《社会保障法》修正案指出，设立社会服务整体补助金，向各州提供联邦财政援助④美国国土安全部：https://dhs.dc.gov/sites/default/files/dc/sites/dhs/page_content/attachments/SSBG_FY18.pdf。。2000 年制定国家家庭照护者支持计划。2003年美国老龄化管理局、医疗保险和医疗补助服务中心开始向12 个州发放老龄和残疾资源中心计划拨款，后来参与该计划的州数量逐渐增加，最终所有州和几个地区都获得了该计划的资助⑤美国卫生和公共服务部社区生活管理局：https://acl.gov/programs/connecting-people-services/aging-and-disability-resource-centers-programno-wrong-door。。美国卫生和公共服务部及其下设机构社区生活管理局、老龄化管理局等向各州提供财政支持，为家庭照护者或被照护者提供服务支持，帮助家庭照护者休息和缓解压力，防止家庭照护者生病或出现虐待老年人等问题。
1.3 正式照护服务概述
1.3.1 居家照护服务。居家照护服务是指护士、家庭保健助理等专业照护人员有偿为居住在家的老年人上门提供照护服务，从而提升老年人在家独立生活能力。美国居家照护服务内容见表2。
表2 居家照护服务概况
1.3.2 社区照护服务。社区照护服务是居家照护服务和非正式照护服务的补充。社区照护服务机构包括成人日间服务中心、居家照护机构[8]、家庭保健机构等，照护服务内容包括健康监测、社交援助⑥美国成人日间服务协会：https://www.nadsa.org/for-caregivers/consumers/。、个人协助服务。其中个人协助服务指日常生活活动能力（Activities of Daily Living，ADL）协助和工具性日常生活活动能力（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）协助⑦ADL量表是测量失能程度的量表。ADL量表包含沐浴、穿衣、转移、吃饭、控制大小便、如厕等六项指标。其中1-2项做不了的为轻度失能，3-4项做不了的为中度失能，5-6项做不了的为重度失能。IADL量表包括做家务、洗衣服、购物等指标。ADL协助/IADL协助指协助失能老年人完成ADL/IADL量表中的活动。。美国疾控中心下属国家卫生统计中心公布的数据显示，截至2020 年，美国有5500 个成人日间服务中心，为23.74万人员提供照护服务⑧美国卫生和公共服务部疾控中心下属国家卫生统计中心：https://www.cdc.gov/nchs/data/npals/2020-NPALS-ADSC-Weighted-Estimates-508.pdf。。
此外，1997 年美国提出老年人全方位照护计划（Programs of All-Inclusive Care for the Elderly，PACE），这是政府为加强体弱老年人养老保障而实施的计划项目。该计划帮助体弱老年人在熟悉的社区养老，保障其拥有健康、独立、有尊严、高质量的晚年生活。PACE 计划的资金来源为Medicare 和Medicaid，照 护人员以注册护士为主，还包括专业的社会工作者、营养师、康复人员和养老护理员[9]，服务内容为医疗服务、护理服务、生活照料服务、初级保健医生每周7 天每天24 小时的呼叫服务、家庭健康和照护服务、转诊服务、康复等。截至2022 年,32 个州共有148 个PACE项目，服务了大约6 万名人员⑨美国PACE协会:https://www.npaonline.org/pace-you/pacefinder-find-pace-program-yourneighborhood。。
1.3.3 机构照护服务。照护机构包括护理院、住宿照护社区、临终关怀机构。护理院主要为中度及以上失能老人提供照护服务。被照护的老年人超过80%的需要3 项及以上ADL 帮助，超过一半的大小便失禁，超过1/3 的有听力或视力障碍⑩美国老年医学协会老龄健康基金会健康老龄化网站:https://www.healthinaging.org/agefriendly-healthcare-you/care-settings/nursing-homes。。住宿照护社区包括辅助生活机构、持续照护退休社区以及寄宿和照护之家等[8]。临终关怀机构的服务旨在帮助患者缓解痛苦和症状，减轻家人的悲伤情绪。
长期照护机构的照护对象以老年人为主。美国疾控中心下属国家卫生统计中心数据显示，2020 年住宿照护社区中照护人数达81.88万，其中65 岁及以上的老年人占比94%，85 岁及以上的老年人占比50%⑪美国卫生和公共服务部疾控中心下属国家卫生统计中心：https://www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/db454.htm。。2018 年护理院中被照护人员达132.12 万，其中65 岁及以上的老年人占护理院照护对象的83.1%。2017 年，临终关怀对象为156.25 万人，其中94.8%的年龄在65 岁及以上⑫美国卫生和公共服务部疾控中心下属国家卫生统计中心：https://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_03/sr03-047.pdf。。长期照护机构服务情况见表3。
表3 机构照护服务概况
2.1 注重制度保障
美国1965 年颁布《老年人法案》，之后不断修订，支持居家和社区照护服务发展。同年建立Medicare 和Medicaid 制度，提供部分长期照护服务费用。20 世纪80年代探索建立商业长期护理保险制度，加强社会化长期照护服务供给。1997 年通过《监察预算调解法案》，建立了长期照护服务质量标准、服务人员培训制度等[7]。此外，建立照护机构资格审查制度，照护机构依据联邦政府设立标准获得国家认证并取得资格审查，每隔一段时间就要接受资格审查[11]，加强服务质量监督，保障照护服务质量。
2.2 完善长期照护服务体系
第一，完善照护机构和设施建设。根据美国疾控中心下属国家卫生统计中心数据显示，截至2018年，美国有11500 个家庭保健机构、15600 个护理院、4700 个临终关怀中心⑬美国卫生和公共服务部疾控中心下属国家卫生统计中心：https://www.cdc.gov/nchs/npals/whats_new_archive.htm。。照护床位数量较丰富，2019年平均每千名65 岁以上老人的长期照护服务床位为29.9 张⑭OECD统计数据:https://stats.oecd.org/#。。第二，服务内容多样化，包括生活照料、医疗护理、卫生保健、精神慰藉、临终关怀等，涵盖失能老年人的生理需求、精神需求、社交需求和安全需求。第三，照护服务递送平台多元化，包括居家照护、社区照护和机构照护。受“就地养老”理念的影响，美国20 世纪90 年代以来愈加重视居家和社区照护服务。第四，服务人员由多学科团队成员构成，有助于长期照护服务更加精细化、专业化。此外，服务人员数量较丰富。截至2020 年，正式照护服务护士和个人照护者共2602513人，平均每百位65 岁以上老人的照护护士和个人照护者为4.8 人⑭。
2.3 注重信息化平台建设
政府网站为老年人提供长期照护服务信息。以Medicare 为例，该网站面向所有人，提供全国每个获得Medicare 认证的护理院、家庭保健机构、临终关怀机构等长期照护服务机构的详细信息，包括各类照护机构的健康检查情况、投诉情况、人员配备水平、照护时数、服务内容与质量、地理位置等，使得老年人及其家人更方便地根据区域、照护机构情况等选择合适的照护机构。以护理院为例，该网站提供50 个州以及华盛顿哥伦比亚特区等超过15000 个专业护理机构认证的床位数量、质量度量分数、人员配置和五星级评级系统中使用的相关信息等⑮美国医疗保险和医疗补助服务中心：https://data.cms.gov/provider-data/topics/nursing-homes。。
3.1 完善政策设计
一是建立健全长期照护服务法律法规，明确长期照护服务措施、服务质量标准与评估、照护机构设立标准等。二是构建支持家庭照护的政策体系，支持非正式照护者。一方面，健全政府公共财政投入机制，为非正式照护者提供现金补贴。另一方面，为家庭照护者提供照护服务信息、照护咨询、喘息服务、专业化培训等服务，保障家庭稳定地给予老年人长期照护服务。
3.2 完善多层次照护服务保障
一是注重居家和社区照护服务发展。研究显示，接近80%的老年人会选择居家和社区照护服务[12]，因此要重视居家和社区照护服务发展。完善社区照护服务，加强预防性照护、日托/夜托服务、医疗护理、康复服务、看护服务、社交和娱乐活动等服务供给，为老年人提供多元化的照护服务。整合社区照护服务资源，加强对居家照护的支持，为居家养老的失能老人提供所需要的上门服务，增强居家照护的专业性和可及性。二是完善机构照护服务，主要服务中度、重度失能老人，加强医疗护理、康复训练、健康管理和临终关怀等服务供给。三是推进各类照护机构建设，增加护理型床位，强化服务供给。
3.3 加强人才队伍建设
一是加强长期照护相关学科建设，普通高校和职业院校加强医学、护理学、心理、营养、社会工作、中医推拿等多学科长期照护人才培养，促进长期照护服务的规范化、精细化、专业化。二是加强对从业人员专业化培训，组织开展职业技能比赛，提升服务人员的综合素质和服务能力。三是建立健全基于岗位价值、技能素养和业绩水平的薪酬分配制度，提升照护人员的工资待遇和职业认可度。
3.4 加快信息化建设
建设全国性照护机构数字化信息系统，详细列明各区域照护机构的人员配备水平、设施设备配置、服务内容与质量、服务安全风险评估情况。同时，添加老年人信息，实现被照护者、照护者和照护机构间信息互联互通，提高照护服务信息匹配效率。此外，系统设置照护方案板块，依托大数据综合分析提供适合每个失能老年人的照护方案，促进长期照护工作的科学性、有序性、高效性和科学性。
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