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张文豪，高 健,牟利民，王书华，沈志敏，艾尔西丁·阿不来提，袁智宇
复发性髌骨脱位是指在第一次髌骨脱位后受轻微的外推力量便引发再次脱位的骨科疾病，主要因周围软组织及骨性结构异常导致髌股关节不稳定[1]。软组织异常可通过重建内侧髌股韧带(MPFL)恢复髌股关节的稳定性[2]，骨性结构异常的调节方式较多，当胫骨结节-股骨滑车(TT-TG)间距≥17 mm时，重建MPFL联合胫骨结节移位可有效治疗复发性髌骨脱位[3]。2016年1月～2019年1月，我们采用关节镜下双束等距重建MPFL联合胫骨结节移位治疗36例复发性髌骨脱位患者，疗效满意，报道如下。
1.1 病例资料本研究36例(36膝)，男15例，女21例，年龄18～42岁。临床表现:膝关节肿痛，屈伸活动受限，膝关节不稳，髌骨恐惧试验均为阳性，浮髌试验20例阳性，髌骨研磨试验3例阳性。术前均行膝关节X线检查髌骨脱位及有无撕脱骨块;行屈膝30°CT检查髌股适合角(PCA)、髌骨倾斜角(PTA)，测量TT-TG间距；
行MRI检查髌股韧带、半月板及前、后交叉韧带损伤情况；
采用3D打印技术建立胫骨模型，模拟胫骨结节移位的距离。手术均由同一位高年资主任医师主刀完成。
1.2 手术方法硬膜外麻醉联合神经阻滞麻醉。患者平卧位，患侧大腿近端给予6.66 kPa气囊止血带。分别取前外下、前内下关节镜入路，常规行关节腔内探查髌股关节软骨损伤情况、髌股关节稳定性、撕裂的MPFL，关节镜下刨刀清除充血的滑膜组织，射频消融刀常规松解外侧支持带，观察PTA改善情况。从胫骨结节偏内下做长约3 cm切口,切开鹅足腱膜,取腱备用。使用取腱切口，采用骨剥器刮除胫骨结节内侧骨膜，用ø 1.5 mm克氏针沿胫骨结节内侧缘向远端钻孔，间距约1 cm，进行胫骨结节内侧缘、近端、远端的位置预确定，然后用摆锯自内向外截骨，截骨过程中使用生理盐水冲洗截骨块，骨块周围软组织使用电刀剥离。取髌骨内侧缘切口，使用前交叉韧带角度固定器钻取髌骨双隧道，带线锚钉固定移植物，在股骨内髁处做4 cm切口切至骨膜,通过内上髁、内收肌结节、腓肠肌内侧头3个解剖标志围成的三角形中心，初步判定等距点，在股骨端用ø 2.0 mm克氏针打钻穿过外侧。在C臂机透视下调整止点，获取等距点，并将移植物末端绕至克氏针上，分别屈膝0°、30°、60°、90°，观察移植物的长度变化，移植物位移<5 mm，即为等距重建。用5 mm空心钻钻取股骨内侧通道,通过导针牵拉肌腱尾端,关节镜下屈膝观察股骨滑车与髌骨内侧面的对合情况，避免医源性内侧髌骨高压及移植物张力的过紧或过松，在屈膝30°下使用挤压螺钉固定股骨端，放置引流管，缝合切口。
1.3 术后处理术后24 h拔除引流管。进行股四头肌肌力及踝泵训练，使用膝关节可调式支具0°固定，限制患膝屈伸活动。术后2周鼓励患者使用助行器行走，4周内维持可调式支具0°，4周后使用单拐行走，屈膝从0°～30°开始，每周增加30°，直至达完全屈伸，6周后完全负重行走，8周后患者在家练习患肢单脚站立，12周后恢复日常生活及工作，术后半年恢复正常体育运动。
1.4 观察指标及疗效评价完善X线、CT或MRI检查，记录PCA、PTA、TT-TG间距，采用髌骨恐惧试验评估髌股关节稳定性，采用Kujala评分及Lysholm评分评估膝关节功能。
患者均获得随访，时间15～22个月。术后切口均一期愈合，未见切口感染、胫骨移位畸形愈合。X线、CT或MRI复查显示，髌股关节对合良好，螺钉固定位置良好。随访期间未出现髌骨再脱位，髌骨恐惧试验均阴性。末次随访时，患者行走、跑跳均正常，可参与正常体育活动；
4例诉气温降低时，截骨处轻微不适，嘱注意保暖，余未给予特殊处理；
1例术后3个月屈膝功能受限，麻醉下给予膝关节松解术。PCA、PTA、TT-TG间距：末次随访均较术前明显减小，差异均有统计学意义(P<0.05)；
Lysholm评分及Kujala评分：术后3个月、末次随访均较术前明显增加，差异均有统计学意义(P<0.05)；
见表1。
表1 手术前后PCA、PTA、TT-TG间距、Lysholm 评分、Kujala评分比较
典型病例见图1～5。
图1 患者，女，25岁，左髌骨脱位,采用关节镜下双束等距重建MPFL联合胫骨结节移位治疗 A.术前CT测量PCA为19°、PTA为34°；
B.术前CT测量TT-TG间距为22.08 mm；
C.术后CT测量PCA为-4.2°、PTA为15°；
D.术后7 d CT测量TT-TG间距为15.08 mm；
E.术后7 d X线片,显示螺钉固定牢固
图2 患者，女，19岁，左髌骨脱位,采用关节镜下双束等距重建MPFL联合胫骨结节移位治疗 A.术前X线片，显示髌骨向外侧移位；
B.术前CT，显示髌骨外脱位，PTA 30.3°；
C.术中进行胫骨结节移位；
D.术后7 d X线片，显示髌骨位置良好，螺钉位置良好，未见松动; E.术后7 d CT，显示髌股关节对合良好，PTA 9.1° 图3 患者，女，20岁，左髌骨脱位,采用关节镜下双束等距重建MPFL联合胫骨结节移位治疗 A.术前X线片，显示髌骨向外侧移位；
B.术前MRI，显示髌骨外脱位，PTA 38.7°；
C.术中进行胫骨结节移位；
D.术后7 d X线片，显示髌骨位置良好，螺钉位置良好，未见松动; E.术后7 d MRI，显示髌股关节对合良好，PTA 6.7°
图4 患者，女，18岁，右髌骨脱位,采用关节镜下双束等距重建MPFL联合胫骨结节移位治疗 A.术前X线片，显示髌骨向外侧移位；
B.术前MRI,显示髌骨外脱位，PTA 26.4°；
C.术中进行胫骨结节移位；
D.术后7 d X线片，显示髌骨位置良好，螺钉位置良好，未见松动; E.术后7 d CT，显示髌股关节对合良好，PTA 9.6° 图5 患者，男，34岁，左髌骨脱位,采用关节镜下双束等距重建MPFL联合胫骨结节移位治疗 A.术前X线片，显示髌骨向外侧移位；
B.术前CT，显示髌骨外脱位，PTA 27.3°；
C.术中进行胫骨结节移位；
D.术后7 d X线片，显示髌骨位置良好，螺钉位置良好，未见松动;E.术后7 d MRI，显示髌股关节对合良好，PTA 11.2°
3.1 复发性髌骨脱位的治疗复发性髌骨脱位多出现在年轻患者中，是骨及软组织结构异常等因素共同作用的结果[4]。MPFL是膝关节内侧软组织主要的静态稳定组织，为防止髌骨外侧移位提供53%～60%的力量[5]。大约94%的髌骨脱位患者伴有外伤性MPFL断裂[6]。MPFL重建因其术后较低的并发症发生率而受到外科医师的重视[1]。但对于TT-TG间距增加的复发性髌骨脱位患者，单纯MPFL重建仅处理软组织异常，骨结构异常需联合胫骨结节移位治疗。胫骨结节移位的手术指针一般选择TT-TG间距≥17 mm[7]。采用经典的Fulkerson[8]方案，整体分离远端胫骨结节并采用螺钉或克氏针固定，这样能避免术后移位的胫骨结节松动。
3.2 双束等距重建MPFL的优点① MPFL的形状类似于梯形或扇形，双束重建能最大程度模仿其扇形的功能。文献[9]报道，双束和单束重建的平均极限荷载分别为(213±90)N和(171±51)N，双束重建更符合原始MPFL的解剖结构并具有更好的稳定性，更能模拟角协同效应及原始MPFL的髌骨轨迹。② 获得满意的等距重建对于髌股韧带重建的远期预后至关重要，当股骨止点仅移动5 mm时，髌股关节接触压力将发生显著变化，可造成髌股关节退化加快，通过影像确定移植物等距性被外科医生普遍接受，但通过术中标记移植物长度的变化，可作为判断移植物等距性更为直观准确的方式[5，10]。③ 研究[11]发现，带线锚钉与髌骨隧道固定技术重建MPFL术后再脱位率相似，但带线锚钉比髌骨隧道固定在Kujala评分方面有更大的改善。本研究采用锚钉固定髌骨止点，可以避免髌骨脱位等并发症的发生，减少了移植物在隧道内滑动，对骨质的破坏更少，可以最大程度减少患者的创伤，结果显示随访期间未出现髌骨再脱位，髌骨恐惧试验均阴性。末次随访时，患者行走、跑跳均正常，可参与正常体育活动；
PCA、PTA、TT-TG间距均较术前明显减小，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后3个月、末次随访Lysholm评分及Kujala评分均较术前明显增加，差异均有统计学意义(P<0.05)。
3.3 手术注意事项① 髌股关节是一个动态稳定结构，建议应先调节骨性结构，再调节软组织结构。② 在术中钻取髌骨隧道时，隧道的平衡及是否穿过骨皮质较难把握，可使用前交叉韧带重建的胫骨隧道导向器钻取隧道，避免发生髌骨骨折。③ 术前可使用3D打印技术模拟胫骨结节移位的距离，以减少术中操作失误。④ 术中使用射频消融刀进行外侧支持带的松解可以降低移植物的张力。⑤ 在拧入股骨止点的挤压螺钉时，选择较低的屈膝角度可避免术后髌骨内侧高压。⑥ 术后建议进行专业的康复训练。
综上所述，关节镜下双束等距重建MPFL联合胫骨结节移位术治疗复发性髌骨脱位，可在术中确定移植物的等距性，有效恢复髌股关节的稳定性，改善患者术后运动功能，是一种有效手术方式。
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