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方越洋 陈宇 惠灿灿
烧伤是生活中常见的突发性创伤，大面积烧伤指的是烧伤面积＞30%或Ⅲ度烧伤面积在21%～49%，其是临床上常见的严重创伤之一［1］。皮肤是人体的首层防御屏障，烧伤一旦发生则会失去屏障及其功能，进而会增加患者发生感染的风险，且局部受损组织会出现炎症反应。大面积烧伤患者因烧伤面积较大，皮肤屏障功能的丧失及免疫力的低下，更容易出现伤口愈合不良、感染等多种问题，且病程较长，严重影响患者预后，甚至导致患者发生死亡［2］。因此，如何在烧伤后早期利用实用、简易、准确的监测指标对大面积烧伤患者的病情进行有效评估及预测，对患者的预后情况具有重要的临床价值。重组蛋白64（Recombinant cluster of differentiation 64，CD64）是一种补体调节蛋白，与T 细胞活化过程密切相关［3］。早期淋巴细胞/血小板比值（Lymphocyte-platelet ratio，LPR）是一种简单、经济的炎症指标，其与多种疾病的活动有着密切联系。另有研究认为［4］，预后预测工具的评估内容会使预测内容更加科学和准确，其中改良Baux 评分对烧伤患者预后评分在国外被证实是有效的。目前，有关CD64、LPR、改良Baux 评分在大面积烧伤患者预后中的评估价值，无论是其中单一指标还是三者联合预测均较少有研究报道。本研究通过探讨CD64、LPR 联合改良Baux评分在大面积烧伤患者预后评估中的价值，以期为大面积烧伤患者提供简易、准确的预后评估工具及指标，降低患者的临床病死率，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2019 年1 月至2021 年12 月安徽医科大学第一附属医院收治的106 例大面积烧伤患者作为研究对象，平均年龄（39.45±10.13）岁，其中男性78 例，女性28 例。纳入标准：①年龄≥18 岁；
②符合大面积烧伤的诊断标准［5］，即总面积均≥30%，创伤面积≥20%；
③在烧伤后24 h 内入院治疗；
④患者及家属知情同意并自愿参与本研究。排除标准：①合并严重复合伤者；
②合并心肝肾等重要器官障碍者；
③入院3d 内死亡者；
④合并血液系统疾病、免疫系统疾病者；
⑤入院前已服用改变血小板、淋巴细胞等指标药物者；
⑥妊娠期及哺乳期女性。本研究已通过安徽医科大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 入院后治疗
入院后对患者的伤情进行及时评估，并快速采取对应措施进行个体化治疗。根据患者是否合并吸入性损伤行气管切开治疗以维持患者的呼吸功能，根据患者的烧伤面积、身体情况等进行补液，并及时应用广谱抗生素进行抗感染治疗等措施。根据患者伤情尽快行削痂植皮手术，同时术后注意防治感染。
1.2.2 资料收集
采用本院自制的调查表收集研究对象的临床资料，内容包括性别、年龄、烧伤原因、烧伤总面积、是否合并吸入性损伤、是否机械通气、入院CD64 水平、入院LPR 值、入院时改良Baux 评分等临床资料。根据住院期间是否发生院内死亡，将患者分成死亡组和生存组。
1.2.3 CD64、LPR 的检测
于患者入院后第1d 清晨采集抽取外周静脉血5 mL，以3 000 r/min 离心10 min（半径为8 cm），分离后取上清液。采用宝特ELX800 型酶标仪以酶联免疫吸附法检测患者的CD64 水平，采用迈瑞Mindray 全自动血液细胞分析仪及其配套试剂检测血常规，收集淋巴细胞计数、血小板计数、计算LPR值。LPR 通过淋巴细胞计数除以血小板计数获得。
1.2.4 改良Baux 评分
采用Osler T 等［6］改良的Baux 评分系统对患者进行预后的评估，使用年龄、烧伤的总面积和吸入性损伤作为预测指标，改良Baux 评分=年龄（岁）+烧伤总面积（百分比）+（17*吸入性损伤）。其中，年龄和烧伤总面积为实际值，吸人性损伤赋值为有=1、无=0。
1.2.4 预后评估
所有患者从烧伤入院开始进行90 d 观察，以病死为终点，表示死亡；
以住院治疗后病情好转或病情稳定为终点，表示生存。记录2 组患者死亡、生存情况。
1.3 统计学方法
应用SPSS 22.0 软件分析处理数据，计数资料以n（%）描述，行χ2检验，计量资料以（±s）描述，行t检验。单因素及多因分析大面积烧伤患者发生死亡的危险因素；
受试者工作曲线（ROC）分析CD64、LPR 联合改良Baux 评分在大面积烧伤患者发生死亡的预测价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 影响大面积烧伤患者预后的单因素分析
106 例大面积烧伤患者中有22 例发生死亡，死亡率为20.75%。单因分析显示，年龄、是否合并吸入性损伤、烧伤总面积、CD64、LPR、改良Baux评分均为患者死亡的危险因素（P＜0.05）。见表1。
表1 影响大面积烧伤患者预后的单因素分析［（±s），n（%）］Table 1 Univariate analysis of influencing factors for the prognosis of patients with extensive burns［（±s），n（%）］
表1 影响大面积烧伤患者预后的单因素分析［（±s），n（%）］Table 1 Univariate analysis of influencing factors for the prognosis of patients with extensive burns［（±s），n（%）］
因素年龄（岁）性别分类男女χ2/t 值2.142 0.968 P 值0.035 0.325烧伤原因 热液伤火焰伤其他0.4500.799是否合并吸入性损伤4.6450.031是否机械通气是否是否0.4180.700烧伤总面积（%）30～60 61～100 CD64（pg/mL）LPR Baux 评分（分）死亡组（n=22）42.03±10.97 18（81.82）4（18.18）5（22.73）8（36.36）9（40.91）13（59.09）9（40.91）10（45.45）12（54.55）8（36.36）14（63.64）19.68±2.35 8.61±1.12 143.25±5.12生存组（n=84）37.01±9.46 60（71.43）24（28.57）25（29.76）29（34.52）30（35.71）22（26.19）62（73.81）15（17.86）69（82.14）58（69.05）26（30.95）12.53±3.15 6.48±1.05 125.68±3.31 8.500 9.933 8.355 19.581 0.004＜0.001＜0.001＜0.001
2.2 影响大面积烧伤患者预后的多因素分析
以大面积烧伤患者预后为因变量，将上述具有统计学意义的因素纳入Logistic 回归模型。经多因素Logistic 回归分析显示，年龄、是否合并吸入性损伤、烧伤总面积、CD64、LPR、改良Baux评分均为患者死亡的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。
表2 影响大面积烧伤患者预后的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of influencing factors for the prognosis of patients with extensive burns
2.3 大面积烧伤患者发生死亡的ROC 结果
ROC 曲线分析显示，CD64、LPR、改良Baux 评分及三者联合检测的AUC 分别为0.838、0.705、0.906、0.925，联合检测预测患者发生死亡的风险诊断价值高于单一检测指标，敏感度0.955、特异度0.976。见表3、图1。
表3 CD64、LPR、改良Baux 评分对大面积烧伤患者预后评估的价值Table 3 Value of CD64，LPR and modified Baux score in prognosis assessment of patients with extensive burns
图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curve
大面积烧伤是损害机体的一种严重烧伤，可导致患者发生残疾、死亡。大面积烧伤患者需住院时间较长，且费用较高，严重增加患者的经济压力，使患者的生活质量严重下降。患者一旦发生烧伤会使其皮肤屏障功能遭受到损坏，体液、血液会大量流失，导致机体内环境不稳定，免疫力因此而降低，易发生全身炎症反应。此外，在热力、炎症介质等作用下，会破坏患者的血管内皮细胞，造成抗血小板黏附、聚集功能降低，凝血系统的进一步激活，促进血栓的形成，还可能发生多器官衰竭，加重病情［7］。朱思前等［8］研究表明，患者烧伤后虽带来的后果比较严重，但烧伤后采取有效的应急措施进行预防，对患者的预后改善情况具有一定的积极作用。因此，本研究通过分析CD64、LPR 联合改良Baux 评分在大面积烧伤患者预后评估中的价值，以期为临床改善患者的预后提供指导依据。
本研究将106 例大面积烧伤患者纳入研究，其中有22 例患者发生死亡，死亡率为20.75%，与既往研究相近［9］，提示大面积烧伤患者预后较差，临床需早期采取有效措施进行干预，降低病死率的发生。本研究分析大面积烧伤患者预后的影响因素，结果显示，年龄、合并吸入性损伤、烧伤总面积、CD64、LPR、改良Baux 评分均为患者死亡的独立危险因素。年龄较高者发生死亡风险更高，与孙海伟等［10］研究一致，可能随着年龄的增长患者的机体功能会逐渐下降，愈合更慢，同时容易并发多种并发症，导致预后不良。因此，临床需密切关注高龄烧伤患者的生命体征，必要时予以呼吸机维持患者的呼吸功能，进行抗感染治疗，术后予以营养支持，降低病死率。患者合并有吸入性损伤会损伤其呼吸道及肺部实质性，进而使并发症的发生率及死亡率增加，严重影响患者预后［11］。烧伤面积是评估烧伤患者病情严重程度的重要指标，面积越大，皮肤屏障功能受损越严重，更容易发生病原菌感染，且炎症反应更严重，故增加患者死亡的风险，与肖昆等［12］研究报道一致。
炎症反应烧伤患者的主要病理生理变化，张茜等［13］分析了CD64 的变化趋势，发现通过CD64 能了解烧伤脓毒症预后情况，且死亡组的CD64 从第1·35 d 呈不断上升趋势，本研究中死亡组患者的CD64 也高于生存组，可能是因病情越严重者，其局部的炎症反应越激烈，导致大量释放促炎细胞因子。目前，CD64 是细胞感染最具特异性和灵敏度的指标，因此，CD64 不仅能评估患者的病情，还能对患者的预后情况进行评估。淋巴细胞与血小板均是全身炎症反应性的相关指标。淋巴细胞能使机体免疫功能紊乱，大面积的烧伤及过度的急性炎症反应会使机体出现免疫抑制，从而缩减了外周循环中的淋巴细胞数目，甚至发生凋亡；
患者烧伤后使血浆中大量物质渗出血管外，而血浆中物质成分的改变能使血小板聚集增强，容易形成血栓，进一步引发肺动脉血栓、深静脉血栓等并发症，增加患者死亡风险［14］。徐龙等［15］通过探讨LPR 的变化趋势及特点，发现LPR 与患者入院90 d 内的存活率密切相关，可作为大面积烧伤预后的评估指标。改良Baux 评分包含了烧伤患者的年龄、烧伤总面积、是否合并损伤三个维度对患者病情进行综合评估，既往多用于国外研究，国内较少有研究报道。多项研究表明［16-17］改良Baux 评分对烧伤患者病情评估及预后均有较高的应用价值，而本研究结果显示Baux 评分评估患者的预测价值高于CD64、LPR 单一预测指标，提示改良Baux 评分具有较高的准确性。本研究ROC 曲线分析显示，CD64、LPR、改良Baux 评分对烧伤患者预后评估均有一定的预测价值，而三者联合检测预测价值会更高，提示临床可通过CD64、LPR 联合改良Baux 评分预测大面积烧伤患者的预后情况。
综上，CD64、LPR、改良Baux 评分及时评估大面积烧伤患者的预后情况，对早期采取临床干预和治疗具有重要的指导意义。
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