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张士福，张进军，张桂芳，华元元
1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230012
2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031
徐经世教授是我国第二届国医大师，“调肝三十二字法”为徐老多年临证总结而得，即“疏肝理气，条达木郁；
理脾和胃，和煦肝木；
活血化瘀，燮理阴阳；
补益肾水，清平相火”[1]。导师张进军主任为国医大师徐经世教授第六批传承弟子，其秉承大师学术思想，灵活运用此法治疗甲状腺结节。
甲状腺结节指各种原因导致甲状腺腺体内出现的一个或多个组织结构异常肿块，主要有增生性结节性甲状腺肿、肿瘤性结节、囊肿和炎症性结节四类[2]。由于甲状腺彩超的普及和应用，目前我国甲状腺结节的检出率约为38%，其中，女性比例远大于男性[3]。尽管多数甲状腺结节为良性结节，但患者心理负担较大。目前甲状腺结节的治疗尚无确切有效的药物，西医根据不同病因而分别予以甲状腺素抑制疗法、放射性131I治疗、介入治疗、微创消融治疗、手术治疗及观察随访[4]，尽管有一定疗效，但患者依从性差、远期结果不理想、不良反应多，且无法干预患者心理。而中医药治疗本病有一定优势，更能缓解患者心理负担。
查阅古代名家论著可知，先贤们对于本病的已有充分认识，如《诸病源候论·瘿候》提出：“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”《圣济总录》则提出：“又此疾，妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也。”总归认为气滞、痰凝、血瘀等循经上扰，互相搏结于颈部，共同促进甲状腺结节的形成。而现代医家通过辨证论治，运用不同中医药方法治疗甲状腺结节，可有效缩小结节，并能缓解患者焦虑情绪，且不良反应小[5-7]。
导师认为本病发生首责之于肝。肝脏五行属木，主疏泄全身气血津液，情志异常易致肝气郁结；
脾为土脏，木旺则脾土受克，津液停聚，痰湿内生；
气郁、痰湿互相交结，又可致血瘀之象内生。乙癸同源，肝血与肾精互为依存，内伤疾病后期，大多可见肝肾两虚表现。其运用“调肝三十二字法”治疗本病，临床具有良好疗效。
1 “疏肝理气、调达木郁”行“气滞”
由于现代疾病谱的变迁，疾病的始动因素多责之于肝。正所谓“百病生于气”，气机失调，则内伤杂病由此而生。《景岳全书》记载“因病而郁、因郁而病”，郁病亦是内伤诸病的基础[8]，气郁互为因果，而肝先受及。肝为木脏，喜条达恶抑郁，畅调全身气机，若肝失疏泄，则气郁滞于颈。颈部为足厥阴肝经循行之处，发为甲状腺结节。《内经》载：“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系。”肝经之变，必影响其所过之处。
临床此类患者多见于女性患者，常伴有情绪抑郁或易怒、喜太息，胸闷、或见咽部异物感，舌红，苔薄白，脉弦或滑。此类患者临床可见多发性甲状腺结节，质地软，常见于甲状腺囊性结节患者。
临证以“逍遥散合消瘰丸”化裁，方中药物：柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、甘草、陈皮、浙贝母、牡蛎、玄参。前方取自《太平惠民和剂局方》，具有疏肝解郁，健脾和营之功效，而后方出自程氏《医学心悟》，功用软坚散结。两方合用，疏肝之郁，防脾之变，散颈之结。但临床此类患者并非单纯以肝郁气滞证孤立，常兼见脾虚痰凝，然临床以肝郁之象为主，故导师常在方中加入郁金、苍术、预知子等药。苍术、郁金、预知子即可增强解肝郁之力，又可入脾经健脾；
若患者有郁久化火之征，则加入连翘，既可清热，又兼消肿散结。导师临床常用大量香附，香附是治郁要药，如朱氏的“独胜丸”即香附一味[9]。导师言猫爪草、夏枯草为治疗结节常用药，故可酌情加用。诸药合用，古方新使，疏肝消瘿，渐消结节。
2 “理脾和胃、和煦肝木”疗“痰凝”
五行生克制化，脾胃居中土，受肝木条达之力的涵养，若肝木旺则克脾土，则肝脾不调。或因脾胃素虚，更易受肝木所克，证见土虚木乘。脾胃为仓廪之官，主运化水液，脾脏受损，水液输布障碍，停聚于内，痰湿内凝。从经络学角度看，足太阴脾经从膈肌穿过，经过食道两旁，经过甲状腺解剖位置。若脾虚痰凝，痰浊之邪循经上行，与气滞交结，发为甲状腺结节。
临床此类患者颈前可见明显肿大，触之质地柔软或偏硬，活动度好，与周围组织边界清稀，临证以脾虚之象为主，伴见神疲乏力，腹部胀满，甚则腹泻，纳差，舌淡红，苔薄白，脉濡或脉沉细等中焦虚弱表现。
临证治以理脾和胃、和煦肝木。导师以“归芍六君子汤合黄连温胆汤”为底化裁，方中药取：当归、白芍、太子参、白术、茯苓、陈皮、姜半夏、浙贝母、竹茹、煨葛根、枳壳、甘草、绿梅花、夏枯草、猫爪草、炒黄连。归、芍二药主用柔肝；
太子参、白术、茯苓健脾益气；
陈皮、姜半夏、枳壳燥湿运脾；
半夏合浙贝又可化痰软坚、消瘿散结；
竹茹、煨葛根升降相因，升清降浊；
绿梅花增白芍疏肝柔肝之力；
夏枯草、猫爪草顾护根本，散结消肿；
若大便稀溏者加少许炒黄连。上二方，主以健运脾胃，实则本意为助中焦生气血而柔肝体，肝木条达而脾土运化。
3 “活血化瘀，燮理阴阳”化“血瘀”
《血证论》中记载：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”肝主疏泄，畅达全身气血津液，气无形而动，人体气血相随相依。肝脏气机条达，疏泄正常，则气血之运行不息，脏腑皆和。若肝气郁结，则血行不畅，加之机体津液内阻，二者搏结，致血瘀之象生。
临床本类患者颈前可见明显肿大，触之质地硬韧，移动度小，常伴有咽部异物感，患者患病日久，全身症状可见面色暗淡，唇甲青紫，饮食不佳，舌质紫暗或伴有瘀斑，苔白腻，脉弦或涩。
临证治疗以活血化瘀，燮理阴阳，导师以中医大家焦树德经验名方“燮枢汤”化裁，药取：柴胡、黄芩、姜半夏、红花、丹参、炒蒺藜、皂角刺、夏枯草、猫爪草。方中柴芩入肝胆，扭转枢机、畅利肝胆；
红花、丹参活血化瘀；
半夏姜制，降逆和中；
蒺藜炒用，疏肝解郁；
久病入血，蒺藜、红花、皂角刺三药共用，深达病所，斡旋枢机。二草合用，直达病位，散结消肿。
4 “补益肾水，清平相火”补“肝肾”
肾为先天之本，五行属水而贮藏人体之精；
肝为木脏，主藏血，精血具阴，共归肝肾之阴。肾精与肝血互相资生转化，故有言“肝肾同源”。水暖方土和，若肾水亏虚不涵肝木，则肝阴不足，致阴阳失衡。疾病后期，肝阴或肾阴一方受损，则必然影响另一方，出现阴虚阳浮之象，甚者两则具虚，又可见肝肾亏虚表现。
临床此类患者见于年老体虚者，或甲状腺穿刺诊断为为甲状腺癌之人，证阴虚阳浮者见腰膝酸软，情绪急躁易怒，夜间潮热盗汗，纳寐差舌红苔少，脉弦细。又可见肝肾亏虚者，表现为耳鸣健忘、头晕目眩、腰膝酸软，女子经少，男子遗精。
临证治以补益肾水，清平相火，导师以“一贯煎合二加加龙骨牡蛎汤”化裁治疗本证。药用：北沙参、麦冬、淮小麦、桂枝、白芍、甘草、煅龙骨、煅牡蛎、女贞子、墨旱莲、生地、枸杞子。此法为清补之法，补而不滞、滋而不腻。方中北沙参、麦冬滋阴疏肝；
桂枝、白芍、甘草、煅龙骨、煅牡蛎五药合用，调阴阳，和营卫；
女贞子、墨旱莲有“二至丸”之义，滋补肝肾二阴，另方中“北沙参、麦冬、生地、枸杞子”取“一贯煎”之义，对于疾病后期，肝肾两虚者尤其适宜，正是“如环相贯”[10]。诸药合用，阴足阳潜，则阴平阳秘。
1 惯用“二草”消结节
导师临诊应对甲状腺结节患者常用“夏枯草与猫爪草”。《本草纲目》记载：“此物生血，乃治瘰疬良药也，其草易得，其药功多。” 夏枯草性寒，味辛、苦，入肝、胆经，清肝火，散郁结，是治疗甲状腺结节的最主要的药物之一[11-12]。现代药理研究表明其主要化学成分是三萜、甾体、黄酮、香豆素、有机酸等[13]。主要药理作用是免疫调节、抗炎、镇痛作用等[14]。
猫爪草。《中国药典》记载：“散结，消肿。”性温，味甘、辛，归肝肺二经，具有散结消肿、软坚化痰、清热解毒功效，主要用于治疗瘰疬，结核，疔疮等症。现代药理研究表明，猫爪草所含的多糖、皂苷具有多种免疫调节作用[15]。
2 巧用“连翘、皂角刺”散结节
连翘，其味苦，其性平。《本经》记载：“主瘰疬，痈肿恶疮，瘿瘤。”明确具有散结消肿的功效。李杲言其：“散诸经血结气聚；
消肿。”现代药理研究表明连翘具备抗炎、抗氧化、抗肿瘤、免疫调节等作用[16]。而其散结消肿作用可能与增强免疫功能和抗肿瘤的作用有关[17]。
皂角刺，首载于《本草衍义补遗》，归属肝经，功用化痰消肿。杨士瀛言：“能引诸药上行。”直达病之所在。现代药理研究表明皂角刺具备皂角刺具有抑菌、提高免疫力、抗氧化、抗肿瘤等作用[18]。
导师依据多年临床治疗甲状腺结节经验，同时汲取现代名家经验[19-20]，认为除以中药内服法治疗此病患外，亦提倡中药外敷以消瘿散结。选乳香、没药、冰片三药，均取20g，另用白醋250mL调制，浸泡数日后，以干棉棒蘸取涂擦患处，不计次数。
导师在临床辨证论治运用中药内服治疗甲状腺结节的同时，又遵循四诊所得，“同病异护”。如临证见情绪急躁抑郁患者，告诫其“畅情志”“移情易性”之必要性，缓解患者焦虑心理，这对甲状腺结节的治疗起着非常关键的作用。若为形体偏胖，或平素饮食不当之类，则注意顾护脾胃，医患协同，做到“治未病”。而对于初时发现甲状腺结节未予重视的患者，则予以普及本病知识，嘱其及时寻求评估及治疗，做到“胸有成竹”。
王某，男，51岁，某公司职员，2021年5月14日初诊。主诉：体检发现甲状腺结节2月余。患者2个月自行体检时发现甲状腺结节。甲状腺彩超示：甲状腺大小形态正常，内部回声增粗，分布不均匀，右侧叶可见3.9mm×4.6mm大小的无回声区，境界清晰，左侧叶探及多个低回声结节，最大为5.6mm×3mm，水平位生长，境界清晰。CDFI其内探及点条状血流信息。检查诊断：甲状腺右侧囊性结节：TI-RADS 3级；
甲状腺左侧实性结节：TI-RADS 3级。体格检查：右侧可触及一肿块，质地柔软，活动度良好，左侧未触及肿块。查甲状腺功能（甲功）五项未见异常。患者形体偏胖，平素情志急躁，近一年经常加班，饮食不规律，暴饮暴食，恣食烧烤。刻下自觉咽部异物感，困倦乏力，头时昏沉，饮食不佳，睡眠差，小便正常，大便偏稀，2～3次/d。舌质淡红，苔白偏腻，脉弦滑。诊断：瘿瘤（甲状腺结节），证型：肝郁脾虚痰凝证。治则：理脾和胃，和煦肝木。投以“归芍六君子汤、黄连温胆汤、消瘰丸”加减，药用：当归15g，白芍15g，太子参10g，姜半夏 15g，浙贝母 20g，竹茹 15g，煨葛根 25g，玄参15g，牡蛎 20g，连翘 10g，皂角刺 20g，茯苓 10g，甘草6g，炒黄连 6g，陈皮 25g，白术 15g，绿梅花 20g，夏枯草20g，猫爪草 20g，颗粒冲服，共 25付，1剂 /d，早晚冲服。同时予以乳香20g，没药20g，冰片20g，上三药，以250mL白醋调制浸泡3日，蘸取其汁涂擦。并嘱患者忌烧烤，畅情志。
2021年6月14日二诊。患者诉服药后上述诸症状较前明显改善。自觉右侧颈部肿块减小，体重较前减轻。咽部仍有异物感，咳之不出，夜间睡眠改善不明显，舌质淡，苔白腻，脉濡。查体：右侧颈部肿块触之明显缩小。嘱其再次复诊时复查甲状腺彩超。患者服前方后症状好转，故守原方，去炒黄连、连翘、当归、白芍，加酸枣仁30g、远志15g养心安神，加厚朴10g理气燥湿。外敷法同前。共20剂，1剂/d，分温服。
三诊2021年7月15日。患者诉右侧颈部肿块已消失，诸症改善，故予以复查甲状腺彩超示：甲状腺大小形态正常，内部回声增粗，分布不均匀。右侧叶未探及明显占位性病变，左侧叶探及多个低回声结节，最大为3.5mm×2.2mm，水平位生长，境界清晰。CDFI其内探及点条状血流信息。检查诊断：甲状腺左侧实性结节：TI-RADS 3级。甲功三项未见异常。患者寻求停服中药内服，改以外敷继续治疗，故嘱其畅情志，适当运动，减少炙煿之品摄入。
按：患者形体偏胖，平素情绪不佳，易怒急躁，肝气不舒，郁滞于内。加之平素饮食不规律，脾胃受损，痰湿内生。木虚土乘，气滞痰凝于内，循经上扰，互搏于颈，最终形成甲状腺结节。遵徐氏“调肝三十二字法”之义可知，盖因肝脾二脏不调所致。肝木条达，脾土调和，则机体功能平衡，故此患者应从肝脾二脏入手治疗。故初诊治以“理脾和胃，和煦肝木”，方取归芍六君子汤、黄连温胆汤、消瘰丸。前两方化裁合用，健运中焦，益气生血，柔肝舒木，又可升清降浊；
消瘰丸直达病位，消散结节；
二诊患者诸症渐消，故在原方基础上，投以酸枣仁、远志助眠，加厚朴取“半夏厚朴汤”行气化痰之义。三诊患者遵患者意愿停内服，续之外敷。
综上所述，导师认为甲状腺结节的形成主要责之于肝，肝主疏泄，气血津液的运行均依赖于肝脏的正常生理功能。《读医随笔》记载：“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而无病。”诸多内伤杂病的形成，亦与肝脏密切关系。临诊应对时，需灵活运用“易思维”[21]，遵循大师经验，站在巨人肩膀上，做到有的放矢。
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