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曾如筱，李 娟，曹福羊，杨璐
随着人口老龄化的发展，髋部骨折在老年人群体中的发生率逐年增加。手术是目前临床上处理该类骨折的主要治疗方法，但老年患者多伴有其他基础性疾病，无法较好地耐受手术和麻醉，加之疼痛引发的一系列应激反应，使得老年患者围术期风险明显增加，更容易导致术后一系列并发症的产生，延缓其术后康复[1]。因此，对于髋部骨折患者采取适当的镇痛措施减少机体应激反应具有非常重要的临床意义[2]。研究表明，术前超声引导下髂筋膜间隙阻滞可有效缓解术后疼痛，减少围术期并发症的产生，但单次髂筋膜间隙阻滞的镇痛持续时间有限，且阻滞作用消退时可出现剧烈的反跳性疼痛，而连续置管又可增加感染和导管打折脱落等风险[3-4]。局麻药中加入佐剂是目前临床上常用的延长神经阻滞时间和效果的方法。近期有研究发现，右美托咪定复合地塞米松作为局麻药佐剂可显著延长臂丛神经阻滞和腹横肌平面阻滞的镇痛时间和效果[5-6]。但对于髋关节置换术患者，右美托咪定复合地塞米松在髂筋膜间隙阻滞中的应用相关研究较少，且其在高龄患者中的安全性及不良反应尚无定论。因此，本研究以2020 年01 月至2021 年10 月入住中国人民解放军总医院第六医学中心行半髋关节置换术的90 例髋部骨折患者为例，探讨该镇痛模式在高龄患者髋部骨折手术中的应用效果及对患者应激反应的影响，为其临床应用提供一定的参考依据。
1.1 一般资料 选取2020 年01 月至2021 年10 月因髋部骨折就诊于中国人民解放军总医院第六医学中心拟于入院后48 h 内行半髋关节置换术的患者90 例，性别不限。纳入标准：①年龄≥60 岁；
②ASA 分级II～III级；
③BMI 20～28 kg/m2；
④由影像学诊断后确诊并有手术指征；
④心、脑、肺及肝肾功能未见明显异常。排除标准：①属于多发性骨折；
②合并恶性肿瘤所致病理性骨折；
③伴急慢性严重感染性疾病；
④伴严重精神疾病存在沟通障碍；
⑤凝血功能异常；
⑥椎管内麻醉或神经阻滞禁忌；
⑦局麻药过敏；
⑧长期使用镇痛药或激素类药物；
⑨下肢深静脉超声检查异常；
⑩非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAID）或磺胺类药物过敏史；
⑪半年内有活动性消化道溃疡或出血史；
⑫手术时间≥4 h 或术中出血量≥800 mL 者。本研究经我中心医学伦理委员会批准（s2019-006-02号），所有患者均已签署相关知情协议。
1.2 方法 纳入患者按随机数表法分为两组，每组45 例。对照组患者术前24 h 于病房内行骨折侧超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞术（fascia iliaca compartment block,FICB），由不知道分组的麻醉医师完成，配比方案为0.375%罗哌卡因30 mL，手术当日入室后麻醉前30 min，再次给予患侧髋部超声引导下腹股沟韧带上FICB，神经阻滞后30 min，采用针刺法确定阻滞效果，与对侧相比阻滞区域感觉减弱为阻滞有效，阻滞有效的患者进行下一步研究。观察组患者使用0.375%罗哌卡因联合右美托咪定0.5 μg/kg 和地塞米松0.1 mg/kg，共30 mL行FICB，其余操作与对照组相同。患者入院后均常规口服塞来昔布400 mg/d，入室后常规监测心电图（electrocardiogram,ECG），心率（heart rate,HR）和脉搏血氧饱和度（saturation of pulse oximetry,SpO2），面罩吸氧并开放上肢静脉通路，于局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压。患者根据分组不同行神经阻滞后，于侧卧位下经L2～3 或L3～4间隙行蛛网膜下腔阻滞麻醉（0.75%罗哌卡因1.5～2.0 mL），确定麻醉平面后进行手术。术后连接患者自控静脉镇痛泵（patient controlled intravenous analgesia,PCIA），将舒芬太尼2.5 μg/kg、氟比洛芬酯2.5 mg/kg、格拉司琼12 mg与0.9%氯化钠溶液混合至200 mL后使用，持续48 h，背景剂量2 mL/h，每次按压给予患者0.5 mL，锁定时间间隔为15 min，若患者静息视觉模拟评分（visual analogue scores,VAS）≥4分，按压镇痛泵一次，若15 min后静息VAS评分仍≥4 分，再按压一次。记录首次按压时间和镇痛药物的使用剂量。
1.3 评估项目 ①患者围术期基本指标：比较两组患者性别、年龄、BMI、ASA 分级、术前等待时间、骨折类型、手术时间和术中出血量等。②疼痛相关指标：比较两组患者入院后即刻（T0）、术前病房内实施神经阻滞后12 h（T1）、入室时（T2）、术后12 h（T3）、术后24h（T4）和术后48 h（T5）的静息VAS 评分及T3～5 时刻运动VAS 评分（患肢被动直腿抬高15°）；
并记录两组患者术后48 h内镇痛泵的首次按压时间和镇痛药的使用剂量。③炎性因子与应激指标：比较两组患者术前1 d（实施神经阻滞前）和术后1 d 炎性因子与应激指标；
于晨起空腹条件下采血5 mL，离心后分别按酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）或免疫比浊法测定血清中白细胞介素-6（interleukin-6,IL-6）（上海酶联生物科技有限公司）、C 反应蛋白（c reactive protein,CRP）（上海碧云天生物技术有限公司）、去甲肾上腺素（norepinephrine,NE）和肾上腺素（epinephrine,E）的水平；
由于皮质醇激素分泌的节律性，采取患者早晨8 点时空腹条件下外周血3 mL，采用ELISA 试剂盒（上海碧云天生物技术有限公司）检测两组患者血清皮质醇（cortisol,Cor）水平。④术后不良反应和并发症指标：比较两组患者FICB 后30 min 严重低血压（＜基础血压20%）和窦性心动过缓（＜基础心率20%）的发生率及术后3 d内恶心呕吐、头晕、肺部感染、下肢深静脉血栓、术后谵妄等不良反应和并发症的发生率。
1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0 版本的统计分析软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间的比较采用独立样本t检验；
计数资料以率表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组患者基线指标比较 纳入患者中蛛网膜下腔阻滞麻醉失败3例，改为全身麻醉，手术时间大于4 h患者1例，最终纳入研究分析患者86例，其中对照组和观察组各43 例。两组患者间性别、年龄、BMI值，ASA 分级，术前等待时间，手术时间及术中出血量等指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组患者基线资料比较（，n=43）
表1 两组患者基线资料比较（，n=43）
2.2 两组患者手术前后疼痛指标比较 静息状态下VAS 评分比较：两组患者T0、T1、T3 和T5 时刻比较差异无统计学意义（P＞0.05），而T2和T4时刻观察组疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
运动状态下VAS 评分比较：两组患者T3～5 时刻观察组疼痛评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。同时与对照组比较，观察组患者术后PCIA 镇痛泵的首次按压时间显著推迟，镇痛药的使用剂量明显减少，两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表2 两组疼痛程度评估结果（，n=43）
表2 两组疼痛程度评估结果（，n=43）
与对照组比较，aP＜0.05，“—”表示未测。
表3 术后PCIA使用时间及剂量（，n=43）
表3 术后PCIA使用时间及剂量（，n=43）
2.3 两组患者手术前后炎性因子和应激反应指标比较 两组患者术前1 d，血清IL-6 及CRP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
术后1 d，观察组血清IL-6及CRP指标测定值均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。两组患者术前1 d，血清Cor、NE 和E 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
术后1 d，观察组血清Cor、NE 和E等指标明显低于对照组，两组比较差异，有统计学意义（P＜0.05）。见表5。
表4 两组手术前后炎性因子结果对比（，n=43）
表4 两组手术前后炎性因子结果对比（，n=43）
表5 两组Cor、NE、E水平比较（，n=43）
表5 两组Cor、NE、E水平比较（，n=43）
2.4 两组患者围术期不良反应及并发症指标比较两组患者FICB 后严重低血压和心动过缓发生率及术后恶心呕吐、头晕、肺炎、下肢深静脉血栓和术后谵妄等不良反应和并发症的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。
表6 两组患者围术期不良反应及并发症统计结果[n(%)]
髋部骨折是老年人群的多发疾病之一，与该年龄段患者多伴有骨质疏松有很大关系。近些年，受我国老龄化进程加快的影响，髋部骨折的发病率也呈逐年升高趋势，引起了社会各界的高度重视[7]。髋部骨折及手术疼痛会对外周神经与神经中枢系统造成强烈刺激，导致一系列应激反应，加之患者年龄较大，合并的基础性疾病较多，对手术疼痛的耐受力较差，术后极易引发各种并发症，并导致切口愈合缓慢，甚至可能因剧烈疼痛而诱发心绞痛、心肌梗死等不良事件，严重危及患者的生命安全[8]。髋关节由于周围神经分布多，其围术期镇痛一直是临床上区域镇痛的难点[9]。目前认为，髂筋膜间隙阻滞可以减轻患者疼痛、促进其术后康复，但同样存在局麻药所需剂量大作用时间短等缺点，连续神经阻滞虽可减少局麻药使用剂量，延长阻滞时间，但关节置换手术对无菌要求严格，且患者术后早期功能锻炼需求高，导致导管污染打折脱落等风险增加[10]。近年来，在临床和动物实验研究中均发现右美托咪定和地塞米松作为局麻药佐剂可以显著延长局麻药的作用时间，增加感觉阻滞的起效时间和持续时间[11-12]。李永健等[13]发现罗哌卡因联合地塞米松和右美托咪定行斜角肌间隙臂丛神经阻滞可显著提高罗哌卡因阻滞效果，延长阻滞时间且减少不良反应。且近期有相关个案报道，在一名65 岁全髋关节置换术患者中，罗哌卡因联合地塞米松和右美托咪定行髂筋膜间隙阻滞可避免术后3 d内镇痛药的使用[14]。本研究结果也显示选择0.375%罗哌卡因联合0.5 μg/kg 右美托咪定和0.1 mg/kg 地塞米松行FICB，可降低高龄患者半髋关节置换术后48 h内的VAS评分，推迟术后镇痛药的首次使用时间，显著减少术后镇痛药的使用剂量，且与对照组相比，术后不良反应的发生率差异无统计学意义。
骨折、疼痛和手术刺激等均可导致机体炎症反应和应激反应的增强，导致体内炎症细胞因子的分泌增加。机体的应激反应主要通过儿茶酚胺进行调节，同时在控制和激发应激反应的过程中肾上腺轴也发挥着重要作用，所以体内炎性因子，儿茶酚胺水平和肾上腺分泌的皮质醇能够将患者的应激状态和炎症反应状态直接反应出来，调节各项生理过程[15]。地塞米松作为临床上常用的一种经典糖皮质激素，具有局部收缩血管和全身的抗炎作用。右美托咪定作为一种高效的α2 受体激动剂，可直接作用于神经纤维表面受体产生镇痛作用，也可抑制神经突触前神经元释放去甲肾上腺素，后经中枢神经系统作用于蓝斑，产生中枢性镇痛作用[16-17]。罗斌等[18]研究发现与单纯使用罗哌卡因相比，复合使用右美托咪定可减少上肢骨折内固定术患者臂丛神经阻滞后血清IL-6、IL-10 等炎症因子水平。吕晶等[19]研究发现地塞米松复合右美托咪定可增强罗哌卡因臂丛神经阻滞效果，并可减少肩关节镜手术患者术后不同时刻的血清皮质醇水平，减轻围术期应激反应。有研究表明，围术期应激反应和炎症反应可能与老年髋关节置换术患者术后认识功能障碍的发生密切相关[20-21]。江杰等[20]研究发现老年患者髋关节置换术后认知功能障碍的发生率较高，其原因可能与围术期应激反应导致的脑组织氧供需平衡失常，神经组织损伤有关。胡静等[21]研究也发现在行全髋关节置换术的老年患者中，术后认知功能降低的患者血清皮质醇水平明显升高。而我们的研究显示观察组患者术后血清IL-6 及CRP指标测定值均显著低于对照组，且观察组术后的Cor、NE 和E 等指标也明显低于对照组，表明罗哌卡因联合地塞米松和右美托咪定行髂筋膜间隙阻滞可以有效改善患者炎症水平，抑制多种炎性因子及介质释放，减轻机体的炎症状态和应激反应，进而缓解疼痛，但本研究中并未观察两组患者术后认知功能障碍的发生情况，其影响可能需要进一步的临床试验研究。本研究发现两组患者术后肺炎、下肢深静脉血栓和术后谵妄等并发症的发生率并无显著差异，这可能与两组患者中并发症的观察指标较少，发生率较低，样本量相对不足等因素有关。
综上所述，对高龄髋部骨折手术患者采用罗哌卡因联合右美托咪定和地塞米松实施术前髂筋膜间隙阻滞是一种有效可行的临床策略，能够在保障安全的前提下，明确减轻患者炎性状况，控制机体应激反应，缓解术后早期疼痛症状。
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