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陈 晨 徐 燕 蔡忠林 李 晔 胡梦天 马春园
血液透析(HD)充分性广义上是指通过HD有效地清除尿毒症患者体内潴留的毒素和水分,各种并发症得到有效控制,透析过程中感觉舒适,患者具有较高的生存质量和社会活动能力[1]。临床上有很多用于评价HD充分性的指标,目前被公认和最常用的是尿素清除指数(Kt/V)[2]。但随着研究的深入,发现Kt/V在评估HD充分性中存在一定的局限性和不足[3-4],有学者建议使用尿素清除体积(Kt)或尿素清除体积/体表面积(Kt/BSA)作为衡量透析充分性的新指标[5-6]。本研究旨在深入探讨Kt/V联合Kt评估HD充分性的必要性和合理性。
研究对象采用单中心、横断面、前瞻性的研究设计,选取苏州市第九人民医院行维持性血液透析(MHD)治疗的患者192例,于2022年9月进行透析充分性评估。纳入标准:(1)MHD时间≥3月,透析3次/周、4 h/次;(2)年龄≥18周岁。排除标准:(1)伴严重的心力衰竭、营养不良、重度水肿等并发症;(2)合并重症感染,正在或需要接受治疗;(3)合并恶性肿瘤、肝硬化、妊娠;(4)HD联合腹膜透析的患者。本研究经伦理委员会批准(审批号:KY2022-064-01),入选患者均签署知情同意书。
研究方法
人口统计学信息和透析参数 包括患者的性别、年龄、身高、体重、病史等。详细记录评估透析充分性当日的血管通路、透析方式、透析时间、血流量、超滤量、透析前和透析结束后体质量、透析器型号、透析过程的不良事件(如凝血、提前终止透析等)等。
标本采集和检测 根据《血液净化标准操作规程(2020版)》[7]推荐的方法采集血液标本。苏州市第九人民医院检验科完成血尿素氮(BUN)、血清肌酐、白蛋白、血红蛋白、红细胞压积等指标的检测。
计算指标和公式 (1)单室尿素清除指数(spKt/V)[8]:spKt/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/BW。(2)尿素分布容积(V，单位L)[9]:V(男)=2.447+0.3362×W+0.1074×H-0.09516×A;V(女)=-2.097+0.2466×W+0.1069×H。(3)体表面积(BSA，单位m2)[10]:BSA=0.007184×W0.425×H0.725。(4)尿素清除体积(Kt，单位L):Kt=(spKt/V)×V。(5)目标Kt(t-Kt)[11]:t-Kt=1/[0.0069+(0.0237/BSA)]。(6)基础代谢率(BMR，单位kcal/d)[12]:BMR=13.88×W+4.16×H-3.43×A-112.4(女)+54.34。
ln:自然对数;R：透析后BUN/透析前BUN;t：透析时间，单位h;UF：超滤量，单位L;BW：透析后体重，单位kg；
W：体重，单位kg;H：身高，单位cm;A：年龄，单位岁。
标准 参考《美国肾脏病基金会(K/DOQI)指南》[2]建议:针对每周HD治疗三次且残存肾脏功能<2 mL/min的患者,每次HD的目标spKt/V≥1.4(透析充分),最低标准spKt/V≥1.2。t-Kt值是根据BSA计算的最低透析剂量[11];实际Kt≥t-Kt代表透析充分,实际Kt 统计学方法使用《SPSS 19.0软件》进行数据统计分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,两组间比较采用独立样本t检验,多组间比较采用单因素方差分析(one-way ANOVA);计数资料采用例数(百分比)[n(%)]表示,组间比较采用卡方检验(χ2)。Kt/V影响因素采用多因素二元逐步Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。 一般临床资料本次研究共纳入MHD患者192例,其中男性116例(60.42%),平均年龄63.11±13.32岁。糖尿病患者71例(36.98%)。Kt/V值1.62±0.46,Kt/V≥1.4有125例(65.10%),Kt/V≥1.2有171例(89.06%)。Kt 53.53±15.88 L,Kt≥t-Kt共计102例(53.13%)。血管通路:动静脉内瘘和人造血管共计154例(80.21%),中心静脉长期导管38例(19.79%);血液净化方式:HD 171例(89.06%)和血液透析滤过(HDF)21例(10.94%)。 Kt/V达标组与未达标组比较分析两组间性别构成、糖尿病、干体重、超滤量、Kt/V、Kt、V、体质量指数(BMI)、BSA及BMR等参数比较有统计学意义(P<0.05),其中,Kt/V未达标组男性占比显著高于Kt/V达标组(88.06%vs52.00%);Kt/V未达标组糖尿病占比约52.24%,显著高于Kt/V达标组(28.80%);Kt/V未达标组Kt值低于Kt/V达标组,而Kt/V未达标组V值高于Kt/V达标组(表1)。 表1 根据Kt/V达标情况分组各参数比较 Kt/V联合Kt分组比较分析根据Kt/V和Kt达标情况将入选患者分为4组:A组(Kt/V达标+Kt达标),B组(Kt/V未达标+Kt未达标),C组(Kt/V达标+Kt未达标)和D组(Kt/V未达标组+Kt达标)。 A组、B组、C组和D组患者占比分别为50.00%、30.21%、16.67%和3.13%;A组Kt/V值最高1.93±0.44;B组Kt/V值最低1.21±0.14。C组V值最低29.6±2.88 L,D组患者V值最高42.67±2.73 L;A组Kt值最高61.30±18.68 L,B组与C组的Kt值较小(分别为45.25±6.56 L和44.82±3.33 L)。见表2和图1。 Kt/V的影响因素Logistic多因素回归分析结果显示:透析方式(OR=6.19)、V(OR=14.13)、Kt(OR=29.34)和BMR(OR=0.19)是影响Kt/V的独立危险因素(表3)。 表2 根据Kt/V和Kt是否达标联合分组各参数比较 图1 Kt/V联合Kt分组 Kt/V、Kt和V的组间比较A组：Kt/V达标+Kt达标； 尿素属于小分子毒素,在人体内分布相对均匀、转运迅速、容易被透析清除和检测方便等特点,因此选定Kt/V作为评估透析充分性的重要指标之一。Kt/V是基于尿素代谢动力学构建的数学模型[8]。Kt代表单次透析清除尿素所对应的体积,Kt/V代表尿素清除分数,反映单次透析净化体液量占人体尿素分布容积的比值。 Djukanovic等[13]和Kim等[14]研究证实,Kt/V与HD患者的死亡率呈负相关。Lockridge等[15]研究也表明Kt/V越低,透析相关并发症发生率越高。因此,提高Kt/V对于HD患者有很重要的临床意义。但也有研究表明Kt/V过高对患者生存率并无益处。日本透析数据显示[16],spKt/V>1.8反而增加HD患者死亡率。在另外一项回顾性研究中也发现Kt/V与透析患者死亡率之间呈“反J型曲线”[17],当spKt/V>1.3,HD患者死亡的危险度并不继续下降,甚至反而轻度增加。换言之,Kt/V过高或过低者预后均不佳。 表3 Kt/V影响因素的Logistic回归分析 单室尿素动力学模型作为量化和监测HD的有效方法被普遍认可和广泛应用。但是,spKt/V也存在诸多不足之处和局限性。其中最重要的一点是，传统的尿素动力模型中的V是按正常人的体液分布比例计算的估计值,并未考虑尿毒症患者体液分布特点和机体营养状态等因素的影响。仅将V视为被动的、单纯的、均质的尿素的分布容积,却忽视了V本身所携带的人体结构信息。Wolfe等[3]研究证实体型大小与生存率呈正相关,V偏小也是影响死亡的独立危险因素[18-19]。所以,将Kt/V作为单一参数可能会掩盖透析剂量和临床预后之间的关系。故使用传统Kt/V目标值评估的某些特殊患者群体可能存在透析不足的风险[18],尤其是女性、体重较轻的男性、营养不良、老年人,主要是由于这类人群肌肉质量比例相对较低,V值相对较小,Kt/V会高估透析充分性。相反,对于肥胖患者,由于脂肪的代谢惰性和含水量低,根据体重计算的V值显然高于实际体内总液体量,Kt/V可能低估了患者透析充分性。这也是解释透析患者“肥胖-生存悖论(obesity-survival paradox)”的重要理由之一[12]。 本研究显示,Kt/V达标组具有相对更高Kt和更低的V;多元回归分析结果也证实,V和Kt是影响Kt/V的独立危险因素。Kt/V值是由Kt与V共同决定,过低的V值也可导致高水平Kt/V值,而非“过度透析或充分透析”所致。 Wolfe等[3]和Lowrie等[20-21]就提出直接用Kt作为衡量透析充分性的指标。认为不经V校正的Kt与患者的生存率之间呈现良好的线性关系。Maduell等[5]为期2年的随访研究结果也证实，Kt与患者死亡率、住院率呈负相关,具备良好的临床参考价值。随着Lowrie等[22]深入研究发现,BSA比V更能反映代谢活动,因此也更能反映尿毒症毒素的产生。Lowrie等[11]利用2个大型回顾性队列数据开发并验证了基于BSA的双倒数函数的最小目标Kt值[见公式(5)]。根据BSA计算的理想Kt值可作为HD患者透析充分性的衡量标准,也为使用Kt判断透析充分性提供个体化参考。《西班牙肾脏病协会指南》[23]已经推荐使用Kt作为评估透析剂量和充分性的指标。 Kt/V作为评估透析充分性的提供量化指标,被广泛使用。Kt从Kt/V分离出来,避免了V对透析患者生存率的影响。我们发现,当Kt/V联合Kt分析时,可将透析患者分为四类:透析充分(Kt/V和Kt均达标,50.00%)、透析不充分(Kt/V和Kt均不达标,30.21%)、透析相对充分(Kt/V达标和Kt未达标,16.67%)和透析相对不充分(Kt/V未达标和Kt达标,3.13%)。“透析不充分”主要原因是Kt绝对或相对不足;“透析相对充分”见于低BMI(营养不良)和(或)女性患者,这类人群的特点是Kt不足,但Kt/V达标,对于这类人群需要进一步增加透析剂量;“透析相对不充分”见于高BMI(肥胖)患者,这类人群的特点是Kt是充足的,但Kt/V不达标,其的主要原因是计算V值超过实际V值,对于这部分人群不必过于追求Kt/V达标。 本研究不足之处:(1)研究中Kt值和V值均使用公式计算得出,若能使用在线清除率监测(OCM)模块准确计算Kt,使用人体成分分析仪(BCM)精确测量V,可进一步提高研究的精确性;(2)本研究透析方案相对单一,不够多元化,透析时间、透析器面积、血液流量和透析液流量的组间差别不够明显;(3)还需要前瞻性的临床研究评价Kt联合Kt/V所区分的四类人群远期生存率、住院率、并发症发病率差别。 小结:随着研究的深入,人们对透析充分性及尿素动力学模型有了更深层次的认识,Kt/V存在的问题和缺陷也逐渐被暴露出来,进而促使学者探索更为稳健、更为合理的评估透析充分性的量化指标,例如:Kt、Kt/BSA等。评估透析充分性的目的是为了制订最佳的透析方案,保持患者有较高的生活质量,而Kt/V或者Kt的达标也仅能代表狭义上的透析充分,我们更应从广义层面去理解,这需要从患者的血压、干体重、容量、营养状态、钙磷代谢紊乱、内环境、贫血、生活质量等方面进行综合评估,而不能单纯局限于某个指标达标与否。
B组：Kt/V未达标+Kt未达标；
C组：Kt/V达标+Kt未达标；
D：Kt/V未达标组+Kt达标；
Kt/V：尿素清除指数；
Kt：尿素清除体积；
V：尿素分布容积；
a：与A组比较，P<0.05；
b：与B组比较，P<0.05；
c：与C组比较，P<0.05
