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张盼盼， 管志敏， 陆丽娟
（华中科技大学同济医学院附属同济医院 心血管内科， 湖北 武汉， 430030）
暴发性心肌炎（FM）起病急骤，病情进展迅速且很快出现血流动力学异常和严重心律失常［1-3］，并可伴有多器官功能衰竭，早期表现为低热、乏力、腹泻、胸闷、呼吸困难等。若不及时救治，死亡率可达75%［4-5］。FM一旦确诊，就应该进行“以生命支持为依托的综合救治方案”［1］，积极开展生命支持治疗，当药物或者主动脉内球囊反搏（IABP）干预无效时，应当考虑体外膜肺氧合（ECMO）或心室辅助装置等机械辅助治疗［6-7］。ECMO一种支持生命的体外循环，通过离心泵将静脉血从体内引流出，经过膜肺进行氧合同时排出二氧化碳，将氧合后的血（动脉血）再回输患者体内，替代或者部分替代患者的心脏或者肺脏功能，为患者恢复争取时间。
2022年2月—3月，本院心血管内科重症监护室（CCU）收治3例FM患者，经过药物及IABP辅助治疗，对比不同时间段各种检验、检查结果及生命体征后，3例患者均预见性的植入ECMO，经过及时救治及精心护理，均转至普通病房，现将护理体会总结如下。
病例1，女性，30岁，因胸闷2天入院，伴呼吸困难，神志清，无既往病史，当地医院就诊，查cT-nI 25.47ng/mL，BNP 4 419 pg/mL，心电图示：房颤伴室内差异传导或室性早搏，不完全性右束支传导阻滞，T波异常，后转至本院，经胸痛中心绿色通道行急诊冠脉造影未见异常，予IABP及临时起搏器植入术，以“暴发性心肌炎”收治入院，体格检查：心率 80次/min（临时起搏器支持），血压88/54 mm Hg（IABP支持），SPO296%，查cTnI 31 766.9 pg/mL，床边彩超示：左室收缩功能减低（左室射血分数41%），左室节段性室壁运动异常，右室增大，三尖瓣轻-中度关闭不全。
病例2，女性，37岁，因发热伴乏力6天入院，神志清，无既往病史，当地医院予消炎治疗后体温下降，乏力考虑低血糖未予特殊处理，后患者自觉症状加重，心脏彩超示：室壁运动弥漫性减低，心功能不全，心包积液，至本院查心电图示ST段抬高，予急诊冠脉造影未见明显狭窄，术中升主动脉压力为80/59 mm Hg，予IABP植入送入病房，体格检查：体温36.4 ℃，心率127次/min，血压82/64 mm Hg（IABP支持），SPO296%，查cTnI 3 875.2 pg/mL，床边彩超示：左室收缩功能减低（左室射血分数48%）
病例3，女性，59岁，因发热乏力3天，加重伴胸闷1天入院，神志清，有高血压病史3年，当地医院就诊，心电图示：ST段抬高，急诊冠脉造影阴性，考虑“暴发性心肌炎”。患者遂转至本院，体格检查：体温36.6℃，心率77次/min，血压76/44 mm Hg，SPO296%，查cTnI＞50 000 pg/mL，床边彩超示：左室收缩功能减低（左室射血分数39%）。
治疗及转归：3例患者入院均伴有不同程度的心肌损伤标志物升高以及心电图改变，行冠脉造影术排除冠脉血管问题，同时因血压低入院即予植入IABP，当天均予静脉-动脉ECMO（VAECMO）植入术，同时予激素、丙种球蛋白、抗病毒、抗感染、护胃、补液及连续肾脏替代疗法等。1例患者因传导阻滞予临时起搏器植入术（病例1），1例患者在ECMO植入2 h后诉ECMO术肢肢体疼痛伴麻木，行床边彩超示：下肢股动脉闭塞可能，双下肢动脉管腔纤细，予建立侧肢循环后血流恢复，疼痛感消失（病例2），1例患者在入院第二天频发窦性停搏，因已提前植入ECMO，患者意识清，血流动力学未见明显改变，予植入临时起搏器（病例3）。治疗过程中可见3例患者心肌损伤标志物持续升高，1～4 d达峰值后降低；
左室射血分数持续下降，3～5 d达峰值后开始回升，血红蛋白及血小板有不同程度的降低，予以输血稳定病情。3例患者在ECMO辅助治疗7～10 d后均成功撤机，未见明显并发症，后病情稳定2～4 d逐渐拔除IABP及临时起搏器，行心肌活检术，明确诊断及判断预后［8］，转入普通病房。
2.1 ECMO 的管理
2.1.1 管路的护理：本文3例暴发性心肌炎患者均在清醒状态下，疾病发展初期行IABP、VA-ECMO及临时起搏器植入术，较昏迷患者管路相对少，且易与患者沟通取得配合（必要时给予保护性约束［9］），所有的管路均紧密连接，妥善固定，管路通畅不打折，每班观察管道固定情况，进行规范化管路护理［10］，避免非计划性拔管［11］，每天评估患者病情，尽早拔管，避免发生导管相关性感染［12］。运行过程中出现异常及时处理。
2.1.2 抗凝的管理：ECMO应用期间血液与非内皮表面的接触将导致血小板激活，从而继发血栓形成和血液破坏［13］，因此抗凝管理至关重要。活化部分凝血活酶时间（APTT）联合活化凝血时间（ACT）的监测是判断有无出血及血栓事件的有效方法［14］。在患者无明显出血的情况下使ACT维持在 180～200 s，APTT 维持在 60～80 s，ECMO运转过程中每2 h监测ACT，每4 h监测APTT，若凝血时间不稳定可缩短监测ACT时间，每1 h监测，若临床上ACT与APTT值相差太大则以APTT为标准，避免误差，根据测得值合理抗凝且每班观察膜肺两端有无血栓情况。临床上最常用的是抗凝药物是普通肝素，而肝素诱导的血小板减少症［15］时有发生，一旦出现则可以用直接凝血酶抑制剂代替肝素进行抗凝管理［13］。本文3例患者在使用肝素钠抗凝2～5 d均出现血小板明显减少，予更换比伐卢定并输注血小板。
2.2 生命体征的监测
本组案例均实施24 h特级护理，严密监测心电、血氧饱和度、血流动力学变化，观察患者皮温及精神状况；
每天床边彩超监测心功能情况，根据测得中心静脉压合理输液，准确记录24 h出入量；
及时追踪抽血结果，如高敏cTnI、BNP、血钾、乳酸、肝肾功能、凝血功能、血常规、血气等，检验结果的变化能够反映疾病治疗的效果；
尽量避免因使用ECMO导致贫血、溶血或肝素诱导的血小板减少症，并及时给与处理。本文1例患者在ECMO置管第2天频发窦性停搏，患者意识清，未发生血流动力学改变，通知医生予植入临时起搏器。
2.3 并发症的预防
2.3.1 出血及血栓形成：出血和（或）血栓事件是ECMO运行中最常见的并发症［16］，致死性的出血与血栓发生率占10%～33%［17］。责任护士每班观察穿刺部位有无出血、肿胀，皮肤有无瘀斑及散在出血点，同时观察有无消化系统、泌尿系统及大脑等出血，如口鼻腔出血、血便、血尿和神志改变，以及血红蛋白有无明显降低等。每小时用手电筒观察膜肺两端有无血栓，ECMO有无抖管，转速流量是否匹配，观察患者下肢皮温及腿围。
2.3.2 感染：ECMO置管时应保持最大无菌屏障，避免跨越无菌区，对于ECMO管路，每天进行更换辅料，有渗血及渗液时随时更换，操作时严格无菌，密切关注置管处皮肤有无红肿、化脓以及血象有无升高。日常工作中医护人员注意手卫生，避免院内交叉感染，根据患者情况合理使用抗生素［18］。
2.3.3 下肢缺血：本组3例患者均选择穿刺左股进行VA-ECMO植入术，有研究［19］表明，股动脉插管极易导致下肢的血流灌注阻塞，造成下肢缺血。责任护士需每班观察足背动脉搏动、皮温及皮肤颜色情况，指导患者行踝泵运动［20］。本组中1例患者在植入ECMO 2 h后诉ECMO术肢肢体疼痛伴麻木，行床边彩超下肢无血流，予建立ECMO侧肢循环后，血流恢复，缺血改善。尽早进行有效的护理干预，可使下肢血液循环障碍降至最小［21］。
2.4 疼痛的护理
患者因病情及管路原因长时间卧床，活动受限，容易引起腰部疼痛等不适，慢性疼痛会引起患者焦虑、抑郁等负面情绪［22］，依从性降低，从而影响治疗效果。及时采取干预措施可以减缓患者疼痛，如酌情给予侧卧位（临时起搏器患者应避免右侧卧位［23］），轴线翻身，适当摇高床头（勿超过30°），根据患者情况给予镇痛药物［18］等。本组 3例患者均予持续小剂量静脉泵入枸橼酸舒芬太尼，除1例下肢缺血患者诉肢体疼痛，其余均可安静休息。
2.5 心理护理
CCU属重症无陪病房，患者病情危重，极易导致患者恐慌、焦虑等，甚至发生ICU综合征［24］。研究［25-26］显示，积极的心理资本和疾病感知与患者恐惧疾病进展的心理水平密切相关。针对此类患者，医护人员需要主动了解患者心理，多关心、多陪伴、多交流；
积极与患者沟通病情，让患者了解现阶段的治疗以及愈后效果，鼓励患者；
同时注意倾听患者主诉，从源头解决原因。本组中1例患者心理负担重，在进行合理的疏导后，缓解了心理压力，能够积极配合治疗。
2.6 饮食及睡眠管理
FM患者宜进食清淡、易消化食物，少量多餐，酌情给予水果，以保证机体正常营养需求，提高机体免疫力。本组中有2例患者早期食欲不振，进食量少，予静脉补充营养，待食欲恢复后增加经口进食量。卧床休息是针对各种健康问题的一种常用的干预措施［27］，可降低心肌细胞的耗氧量，有助于患者心脏恢复。为确保睡眠治疗及治疗效果，本组3例患者每晚均给予舒乐安定1～2 mg，未发生不良反应。
FM因前驱症状类似感冒或消化道疾病，不易引起重视，错误的诊断及治疗往往会延误病情，抢救需要消耗更多的人力、物力和财力，且愈后效果欠佳。因此，针对FM，需要早诊断，早治疗，适当的应用机械辅助，使治疗达到最优化，提高患者愈后生存质量。该类患者的日常护理中需要注意生命体征变化及仪器管理，清醒状态下的患者更易取得配合进行治疗，同时应注意患者主诉，避免并发症。本组中3例FM患者均预见性使用ECMO辅助治疗，其参考的依据如下：均在IABP辅助治疗及血管活性药物使用情况下血流动力学仍纠正不明显，左室射血分数持续下降，cTnI及BNP急剧上升，1例患者出现传导阻滞，1例患者心率维持130次/min不降。医护人员正确评估病情，预见性给予干预，是有效控制疾病发展的重要措施，能够更好地促进患者康复。
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
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