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华丽，吴庭伦，袁喜红、
（1.江西省人民医院普外科，南昌 330006；
2.南昌大学医学院，南昌 330006）
直肠脱垂是老年人群常见疾病，发病率约占总人口的0.03%，而对于老年女性在70岁以上发病率超过1%，达到高峰[1]。直肠脱垂虽然是良性盆底疾病，但常引发局部疼痛、渗出、出血以及阻塞性便秘或大便失禁等症状影响日常生活起居；
长时间甚至产生精神异常，严重影响老年患者的生活质量[2]。老年直肠脱垂内科保守治疗效果差，但外科治疗又常常面临年龄、身体状态以及手术风险等不利因素[3]；
因此选择个体化、安全有效的手术方式非常必要。近期，笔者团队采用经肛Altemeier手术治疗了12例老年重度直肠脱垂的患者，临床效果满意，现报告如下。
1.1 一般资料 收集江西省人民医院2018年1月至2021年12月实施经肛Altemeier手术治疗的重度直肠脱垂老年患者的临床资料，共12例。其中，男性2例，女性10例；
最小年龄72岁，最大年龄93岁，平均年龄(76.59±11.84)岁；
病程（7~30）年不等，均为完全性直肠脱垂，脱出长度（6~36）cm不等，术前完成结肠镜和直肠MRI或排粪造影检查；
按照2004年中国肛肠学术会议制订的统一分度标准，本组患者皆为Ⅲ度脱垂[4]。临床表现主要为排便困难，便秘、腹泻交替发作，大便次数增多6-12次/日；
发生便血6例，发生脱垂肠管嵌顿2例，无坏死；
合并高血压病4例，2型糖尿病1例，冠心病3例，慢性肺病2例。
1.2 方法 （1）麻醉和体位 采用全身麻醉3例，硬膜外麻醉9例；
取俯卧折刀体位4例，取仰卧截石位8例。（2）手术操作。①常规皮肤及肛管内消毒、铺巾；
用组织钳夹住脱垂肠管，于肛门外再行消毒；
②使用盘状肛门拉钩暴露肛管，直视下显露直肠下段和齿状线；
③在齿状线上2.0 cm处使用电刀点状凝灼进行环形标记；
使用超声刀环形切开直肠粘膜膜与肌层，沿外壁将残端直肠向下游离约1.0 cm，调整拉钩至残端肠管外壁处；
④将肠管向下牵拉，找到直肠前壁腹膜疝囊，电刀切开疝囊壁，按照“滑疝”处理方式，游离脱垂的直肠及乙状结肠并离断缝扎对应系膜。⑤高位结扎后，在乙状结肠前方用不可吸收线重叠缝合肛提肌。⑥切除脱垂的肠管，一般呈前多后少，调整拉钩至直肠肛管内壁处，采用3~0可吸收薇乔线行近端乙状结肠、远端直肠全层手工吻合术。（3）围手术期处理。①术前：术前3天流质饮食，补充短肽类肠内营养制剂，温生理盐水坐浴，卧床时还纳脱垂肠管。术前1天晚八点口服复方聚乙二醇电解质散（恒康正清，江苏恒康药业）2包配置至2000~3000 mL，2小时内服完，肠道准备至淡黄色水样。手术当天常规禁饮食，双侧下肢弹力绷带包扎，术前留置导尿，常规术前30 min预防性使用抗生素。②术中：根据体位在受压部位垫硅胶垫；
手术床保温毯保温。③术后：留置肛管48小时，术后常规禁食，术后继续应用抗生素48小时，肛门排气后可适量饮水，口服短肽类肠内营养液和流质3~5天，逐渐改为软食；
视大便情况适当予以液体石蜡油通便。术后24小时内首次下床活动，术后3天后进行缩肛门训练，30次/组，5~6组/日。（4）随访。所有的患者前6个月均通过门诊随访，超过6个月后通过电话随访。12例老年患者均按要求术后第1、3、6个月返院门诊复查并进行健康宣教，6个月后每年通过电话随访，询问患者是否有肛门不适、便秘、腹泻、便血等相关症状。
所有患者均顺利完成手术。平均手术时间(83.39±17.84)min，术中平均出血量(58.71±26.57)ml，平均住院时间平均(8.55±3.41)d。术后无吻合口出血、感染、肠瘘等并发症发生，无围手术期死亡病例。12例患者术后随访（6~36）个月，平均(16.75±8.90)月，患者术前的便秘、腹泻和便血症状基本缓解；
大便次数1~2次/日，无复发病例，日常活动和轻微体力劳动时均无直肠脱垂，无明显直肠下坠感，肛门功能正常。
直肠脱垂的机理尚不明确，以“肠套叠”和“滑疝”解释为主[5]；
针对发病机理的手术种类有数十种[6]，各有缺点和手术适应症。临床上高龄患者直肠脱垂多合并直肠前凹陷的腹膜下移，即类似滑动性疝表现，而且往往有长期便秘的症状，交替影响加重；
故理论上采取“切除脱垂肠管+固定”的手术方式才能取得较好的疗效。目前，临床上常用的手术入路主要有经腹部和经肛门两种，前者一般需要全麻下，选择开放或腹腔镜下方法，从上往下游离到盆底肛提肌平面，切除过长的肠管后再吻合，将直肠后壁缝合固定于骶岬前筋膜上，直肠侧壁与侧腹膜缝合固定[7]。这种手术对腹腔干扰大，如发生吻合口瘘、腹腔感染的并发症对老年患者会产生致命的打击[8]。近来虽然有不少腹腔镜微创手术方式治疗直肠脱垂的成功报道，但对高龄老年直肠脱垂选择此术式的全身麻醉、人工二氧化碳气腹带来的风险等安全性评价仍持谨慎观点[9-10]。
为此，笔者在前期已完成一定数量经肛全直肠系膜直肠癌根治术（TaTME）的基础上[11]，把积累的经肛技术操作技巧应用到经典的经会阴部脱垂肠管切除术(即Altemeier术)，来治疗老年直肠脱垂。从本组患者结果来看，手术过程顺利，术中出血少和手术时间短，术后无严重并发症，患者耐受好，术后无复发。研究认为，经肛Altemeier手术后的长期复发率低，与切除长度或吻合成形术无关，且随着时间的推移，节制性的改善是稳定的，特别是对于体弱有基础疾病的老年患者，术后便秘和复发率均相对较低[12]。值得一提的是，本组2例出现脱垂肠管嵌顿的患者均顺利实施手术，恢复良好；
结果表明，该术式在经保守治疗无效或并发坏死的绞窄性直肠脱垂患者中有独到的入路优势[13]。客观上由于经肛Altemeier手术切除了部分直肠，损伤了部分肛门括约肌，会增加患者肛门失禁的风险[14]；
本组在行手工吻合时注意做到含肌层全层吻合，结果显示未发生大便失禁情况。由于本组样本量不多，利用经肛Altemeier手术治疗高龄老年重度直肠脱垂的总体疗效仍有待进一步深入临床研究。在此，笔者仅小结以下几点应用体会：（1）高龄老年患者术前充分评估处理，特别是心肺功能，凝血功能检查，以及合并病症的处理，做到精细化、个体化的围手术期管理；
（2）手术过程要求做到“又好又快”，主刀医生有“粘膜-浆膜外科”的操作经验为佳；
在切除多余肠管时可视情况行斜形切除，保留正常的系膜血供，采用手工可吸收线吻合可有效防止术后吻合口狭窄；
（3）术中建议高位缝合关闭腹膜，抬高盆底，同时行肛提肌折叠缝合，消除盆底下移缺陷；
可有效降低复发率[15]；
(4）术中严格无菌操作，可疑污染手术步骤后用稀释碘伏液冲洗，再行下一步操作，可有效防止术后感染引发的盆腔脓肿和腹膜炎；
（5）术后积极主动地健康宣教，主要是做好术后减少复发因素，如慢性咳嗽、便秘、排尿困难等使腹压升高的合并症；
（6）术后定期随访。
综上所述，经肛Altemeier手术治疗老年重度直肠脱垂是一种经自然腔道的微创手式；
具有耐受好，恢复快、复发率低的优点，值得临床推广应用。
