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冯春保，鲁瑞林，王定平，王东，陈焕新
男性患者，71岁，因“左上腹疼痛3天”于2021年12月就诊于遂宁市第一人民医院胃肠外科。询问病史，患者于3天前，无明确诱因出现左上腹疼痛不适，呈持续性隐痛，无阵发性加重及放射痛，无里急后重、肛门停止排气排便等症状。专科查体：腹平坦，腹式呼吸，无胃肠型及蠕动波；
触之全腹软，左上腹轻压痛，未扪及明显包块，无肌紧张及反跳痛。腹部CT提示：胃腔内较多内容物，胃体小弯侧可疑壁增厚（图1A），降结肠-乙状结肠交界处壁稍显增厚（图1B），考虑胃占位性病变及结肠占位性病变，建议进一步胃、肠镜检查。胃镜检查见胃体黏膜充血水肿（图2A），胃窦黏膜水肿/隆起糜烂，病理活检显示黏膜组织轻度慢性炎症改变。肠镜显示据肛门60 cm、55 cm和50 cm可见息肉，大小分别约8 mm、10 mm和12 mm（图2B、C），病理结果提示管状绒毛状腺瘤灶性癌变（肠50 cm）（图2D）、炎性息肉（肠55 cm）及管状绒毛状腺瘤（肠60 cm）。
因患者结肠恶性肿瘤诊断明确，于12月31日在全身麻醉下行腹腔镜手术治疗，进腹后探查，见左上腹壁可见一大小约1.0 cm×1.0 cm结节（图3），质地较硬，予以超声刀切除肿瘤，送术中冰冻提示梭形细胞肿瘤，倾向于良性肿瘤（图4A）。探查盆腹腔无积血，肝、胆囊、胰腺、脾、双肾、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、胃、十二指肠、小肠均未见明显异常。术中肠镜定位，升结肠处近肝区可见3处直径大小约1.0 cm溃疡，考虑原肿瘤位置，遂行右半结肠切除术。
图3 术中左上腹壁结节
术后病理结果：（结肠）肠未见癌组织残留，远近切缘未见肿瘤组织（图4B），肠周淋巴结未见癌组织转移（0/13）；
（腹膜结节）考虑恶性间皮瘤，免疫组化（图5）：Calretinin（+）、WT1部分（弱+）、D2-40（+++）、CK5/6（-）、Vimentin（+）、Desmin（+）、PanCK（+）、HMB45（-）、MelanA（-）、S100（-）、SMA（-）、CD34（+）、CD68（-）、CD117（-）、Dog1（-）、β-Catenin浆（+）、STAT6（-）、Ki67阳性率约5%。
图4 病理检查A：左上腹赘生物术中冰冻切片图，提示梭形细胞肿瘤；
B：结肠病灶病检提示管状腺瘤，未见癌变（H-E染色，×100）
图5 免疫组化（×400倍）A：Calretinin（+）；
B：WT1部分（弱+）；
C：D2-40（+++）；
D：Vimentin（+）；
E：Desmin（+）；
F：PanCK（+）
患者出院后于肿瘤科随访，行后续治疗。现术后3月，患者一般情况可，大小便正常，无特殊不适；
腹部查体：腹部平，对称，无胃肠型及异常蠕动波，腹部切口愈合良好，全腹软无压痛、反跳痛及肌紧张，复查胸腹部CT均未见特殊异常。
恶性间皮瘤（malignant mesothelioma，MM）是一种临床少见的恶性肿瘤，原发于浆膜表面，易侵犯胸膜，少数见于腹膜、鞘膜和心包，好发于50～69岁的成年人［1］。其中，恶性腹膜间皮瘤（malignant peritoneal mesotheliom，MPM）作为唯一一个原发于腹腔浆膜间皮和间皮下细胞的肿瘤，恶性程度极高［2］，好发于中老年男性，男女发病比约为2∶1。据统计，目前MPM患者的生存期为29.5～92个月，五年生存率约为39%～63%［3-5］。
目前，MPM病因仍尚未完全明确，既往有报道发现该肿瘤患者常有石棉接触史［6］。尤其20世纪90年代，由于工厂制造业盛行且缺乏有效保护措施，间皮瘤较之不算罕见。随着对该疾病的进一步研究，学者们认为MM的发病与石棉接触史无直接相关性。所以单一地、过多地强调石棉接触史，对患者的诊断、治疗方案的选择及预后判断难免失之偏颇。研究表明，MPM主要侵犯腹膜、大网膜及肠系膜，呈弥漫性不规则增厚或结节状增厚，其主要临床表现包括发热、腹部不适、恶心、呕吐、腹腔积液、腹部包块及体重减轻等，少数患
者还可能出现CA125升高。因为其临床症状缺乏特异性，故多数病人均是在病情较晚期或出现合并症时发现，只有不到5%的患者能在早期确诊［7］，漏诊率较高，同时患者预后还受年龄、肿瘤直径、浸润深度、组织分型等诸多因素影响［8］。由于MPM恶性程度高、侵犯部位广，姑息治疗预后极差，手术是使实体肿瘤获得治愈可能的唯一治疗手段，故临床上现针对MPM多采用以手术为主的多学科综合治疗，使患者尽可能实现获益最大化［9］。目前业内公认的标准治疗方式为肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery，CS）联合腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC），同时术后继续予以辅助化疗，一线化疗用药方案为培美曲塞联合顺铂［10］。
本例中，患者仅有上腹部疼痛不适，否认石棉接触史，否认相关家族性遗传病史，术前消化系统肿瘤标志物未见异常，术中探查腹膜上也仅见孤立性间皮瘤病灶。既往文献中曾见MPM合并其他肿瘤的报道，如MPM合并乳腺癌［11］、MPM合并肝硬化［12］，但MPM合并结肠癌的案例实属罕见。加之腹膜间皮瘤细胞形态及排列结构复杂多变，易与转移性腺癌相混淆，故免疫组织学检测在恶性间皮瘤诊断上具有决定性的作用。目前最常用的标志物有Calretinin、D240、WT1和CK5/6，其中Calretinin的灵敏度和特异度均较高，D240灵敏度最高但特异度稍差，另外还有Mesothelin和CD141等免疫标志物在正常间皮及肿瘤性间皮细胞均有表达。
除上述免疫标志物外，有学者发现大多数MM常合并染色体异常［13］，引起相关的基因改变，包括CDKN2A（p16INK4a）、CDKN2B（p15INK4b）、CCND1和NF2。研究报道大约75%的MM存在CDKN2A缺失，其纯合缺失可导致p16表达丧失。但是研究发现，p16/CDKN2A纯合缺失同样可存在其他肿瘤（如骨肉瘤、胸腺癌、肺和胸膜肉瘤样肿瘤）中。所以，临床诊断除依据标志物外，还应始终结合病史、影像学检查、组织形态学来做最终判断。
本文总结报道此例恶性腹膜间皮瘤合并右半结肠癌的病例，旨在提高临床医师及病理医生对间皮瘤的重视，避免漏诊、误诊。另外，医学遗传学的发展为未来从染色体、基因层面认识各类肿瘤、寻找疾病发生共同点奠定了基础，后期研究团队将针对遗传物质层面对该例间皮瘤并发结肠癌作进一步研究报道。
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