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于彬科，杨维刚，吴苗，何美鸽，张瑶，胡鲁阳，冯宝平
延安大学咸阳医院眼科，陕西 咸阳 712000
糖尿病是内分泌科常见疾病，且患病率目前在全球范围内急剧攀升，因其长期处于高血糖环境中，易诱导多种并发症，其中增生型糖尿病视网膜病变(PDR)最常见，伴随病情不断进展，可引起纤维血管膜增生，进而影响视力，给患者的正常工作、生活均带来不良影响[1]。目前，关于此病尚无特效治疗方案，多以外科手术进行干预，以玻璃体切除术最常用，但实践发现手术视野差，操作难度大，且术中在进行剥离时出血较多，影响患者视力，降低手术治疗效果，预后差[2]。研究表明，血管内皮生长因子(VEGF)为血管生成的关键因子，其可抑制新生血管生长，减少血管渗漏，在PDR的发生及进展中发挥积极作用，故认为降低VEGF可能会诱导新生血管消退更加明显[3]。玻璃体腔内注射液雷珠单抗(IVR)是PDR玻璃体切除术前的辅助治疗手段，可有效减少术中及术后并发症，对促进疾病转归有积极意义，但目前关于其是否会影响患者的眼内相关因子水平表达尚不明确[4]。基于此，笔者开展了IVR联合玻璃体切除术治疗PDR的研究，旨在观察其治疗效果及对VEGF、白细胞介素-19(IL-19)水平的影响。
1.1 一般资料 选取2018年7月至2021年7月延安大学咸阳医院眼科收治的80例PDR患者进行研究。纳入标准：(1)所有患者均符合PDR诊断标准[5]；
(2)具有玻璃体切除术手术指征；
(3)经散瞳间接检眼镜检查、B超检查确诊；
(4)患者知情并签署自愿参与书。排除标准：(1)近6个月内有玻璃体腔内注射药物史；
(2)合并心脑血管、肝、肾及造血系统疾病者；
(3)合并眼睑异常、白内障、青光眼等疾病者；
(4)血糖控制不佳者；
(5)依从性差，不能配合治疗者；
(6)凝血功能异常或晶状体混浊>Ⅲ级者；
(7)已接受全视网膜光凝或内眼手术者；
(8)对本次研究药物过敏者。采用随机数表法将患者分为对照组和观察组，每组40例。对照组患者给予玻璃体切除术治疗，观察组患者给予IVR联合玻璃体切除术治疗。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。
表1两组患者的基线资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baselinedata between thetwo groups[±s，n(%)]
表1两组患者的基线资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baselinedata between thetwo groups[±s，n(%)]
注：1 mmHg=0.133 kPa。Note:1 mmHg=0.133 kPa.
组别观察组对照组t/χ2值P值例数40 40男19(47.50)24(60.00)女21(52.50)16(40.00)平均年龄(岁)41.98±5.98 41.78±5.34 0.157 0.875空腹血糖(mmol/L)11.78±2.34 11.45±3.09 0.538 0.592糖化血红蛋白(%)9.45±1.59 9.40±1.97 0.124 0.901糖尿病病程(年)10.31±2.34 9.98±1.98 0.680 0.498平均眼压(mmHg)15.48±2.99 15.59±3.01 0.164 0.870左眼17(42.50)19(47.50)右眼23(57.50)21(52.50)0.202 0.653患眼性别
1.2 治疗方法 所有患者均由同一术者行玻璃体切除术。对照组以玻璃体切除术治疗，对患眼眼球进行常规麻醉，23G或25G三通道穿刺口，于颞下方置灌注管，期间维持眼内压平衡。用玻璃体切除清除屈光间质，将纤维增殖膜切开后松解视网膜组织，若有出血以电凝止血。根据裂孔具体情况选择合适的填充方式，术后拔除巩膜套管，夹闭穿刺口，缝合切口。术后关注患者情况，若有并发症出现立即处理。观察组患者给予IVR联合玻璃体切除术治疗。于术前7 d对结膜囊进行冲洗，持续3 d，待麻醉生效后择角巩膜缘4 mm点作穿刺，进入玻璃体腔。向玻璃体腔内注射IVR(生产厂家：瑞士诺华制药公司；
规格：10 mg/mL国药准字：S20170003)0.05 mL，针拔除后，轻压进针点，用抗生素眼膏涂眼。玻璃体切除术同上。
1.3 观察指标与评价方法 (1)治疗效果：治疗结束时评定疗效[6]。显效：症状、体征完全消失，新生血管明显消退且视力提供明显；
有效：症状、体征缓解。新生血管消退，视力有提高；
无效：症状、体征及视力均无改善。(2)黄斑中心凹、视网膜厚度及视力：比较两组患者治疗前、治疗结束时的黄斑中心凹、视网膜厚度及视力变化。(3)VEGF、IL-19水平：采集治疗前、治疗结束时所有患者空腹静脉血2 mL，离心分离血清后以2 500 r/min速度处理5 min，采用ELISA法测定血清中VEGF、IL-19含量，试剂盒由武汉星空科技公司提供，步骤以试剂盒说明书为准。(4)不良反应：治疗结束时统计两组患者的黄斑水肿、视网膜炎性渗出、玻璃体腔出血等不良反应发生情况。
1.4统计学方法 应用SPSS21.0统计软件进行数据分析。计量资料均符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1两组患者的治疗效果比较 观察组患者的治疗总有效率为97.50%，明显高于对照组的77.50%，差异有统计学意义(χ2=7.314，P=0.007<0.05)，见表2。
表2 两组患者的治疗效果比较(例)Table 2 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients(n)
2.2 两组患者治疗前后的黄斑中心凹、视网膜厚度及视力比较 治疗前，两组患者的黄斑中心凹、视网膜厚度及视力比较差异均无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，两组患者的黄斑中心凹、视力均升高，且观察组明显高于对照组，而视网膜厚度降低，观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 两组患者治疗前后黄斑中心凹、视网膜厚度及视力比较(±s)Table 3 Comparison of macular fovea,retinal thickness,and visual acuity between thetwo groups beforeand after treatment(±s)
表3 两组患者治疗前后黄斑中心凹、视网膜厚度及视力比较(±s)Table 3 Comparison of macular fovea,retinal thickness,and visual acuity between thetwo groups beforeand after treatment(±s)
组别观察组对照组t值P值例数40 40治疗前150.89±12.31 149.98±12.44 0.328 0.743治疗后201.41±14.41a 178.98±14.89a 6.846 0.001治疗前388.51±21.09 387.89±20.89 0.132 0.895治疗后237.31±14.89a 287.41±15.31a 14.793 0.001治疗前2.89±0.31 2.86±0.30 0.439 0.661治疗后4.31±0.76a 3.22±0.66a 6.848 0.001黄斑中心凹(um) 视网膜厚度(μm) 视力
2.3 两组患者治疗前后的VEGF、IL-19水平比较 治疗前，两组患者的VEGF、IL-19水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，两组患者的VEGF、IL-19水平均降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 两组患者治疗前后的VEGF、IL-19水平比较(±s，pg/mL)Table4 Comparison of VEGF and IL-19 levelsbetween thetwo groupsbeforeand after treatment(±s,pg/mL)
表4 两组患者治疗前后的VEGF、IL-19水平比较(±s，pg/mL)Table4 Comparison of VEGF and IL-19 levelsbetween thetwo groupsbeforeand after treatment(±s,pg/mL)
注：与本组治疗前比较，a P<0.05。Note:Compared with thesame group beforetreatment,a P<0.05.
组别观察组对照组t值P值例数40 40治疗前211.31±16.41 209.98±16.89 0.357 0.722治疗后48.41±8.76a 89.41±9.12a 20.505 0.001治疗前42.31±7.31 42.09±6.45 0.143 0.887治疗后16.31±4.23a 21.41±3.62a 5.793 0.001 VEGF IL-19
2.4 两组患者的不良反应比较 观察组患者的不良反应发生率为7.50%，略低于对照组的12.50%，但差异无统计学意义(χ2=0.556，P=0.456>0.05)，见表5。
表5 两组患者的不良反应比较(例)Table 5 Comparison of adverse reactions between two groups of patients(n)
PDR是糖尿病最常见并发症之一，具体表现为视功能受损、眼底微血管变化，容易诱导玻璃体反复出血甚至视网膜脱落，给患者的生活造成不良影响[7]。近年来，随着糖尿病的发病率不断攀升，PDR的患病率也随之增加，危害大，因此寻找一种安全有效方式来治疗PDR意义重大[8]。
玻璃体切除术是治疗PDR的有效术式，可将玻璃体内的积血彻底清除，解除玻璃体视网膜牵拉，有助于脱落的视网膜复位，逐步恢复患者的视力[9]。但有研究指出，部分PDR患者眼内存在增殖性病变、玻璃体积血、视网膜脱落等现象，无法正确区分视网膜与增生膜结构，导致手术治疗难度增加，不仅影响手术治疗效果，同时也会影响患者预后[10]。研究指出，VEGF是诱导视网膜新生血管的主要细胞因子之一，其水平表达对评估有助于准确评估其病情，因此在治疗期间阻断其生物活性可发挥抑制新生血管的效果[11]。随着近年来医疗水平不断更新，医学研究者对PDR的研究不断深入，多种抗VEGF的药物在临床广泛运用起来，其中玻璃体内注射IVR可促使药物达到视网膜下间隙，减少血管渗漏的同时抑制新生血管形成，促进患者视力恢复，对促进疾病转归具有积极作用[12]。本研究显示，联合治疗的总有效率(97.50%)明显高于单纯玻璃体切除术治疗的总有效率(77.50%)，且联合治疗患者的黄斑中心凹、视力及视网膜厚度改善效果均优于单纯玻璃体切除术治疗患者，差异均具有统计学意义(P<0.05)。提示IVR联合玻璃体切除术治疗PDR可明显提高治疗效果，促进患者视力恢复。
研究表明，确保VEGF、IL-19水平处于动态平衡状态能够促使眼内新生血管形成，故治疗期间应密切监测上述指标的浓度变化，对帮助判断病情有积极作用[13]。VGEF具有自分泌性和旁分泌性，与受体结合后具有促进内皮细胞增殖的作用，由此提高血管通透性，其在病理或生理性新生血管的形成中均发挥有不可替代的作用，被认为是病理性序贯生成的启动因子，通过增加内皮细胞的数量能够有效改善血管形态[14]。研究发现，PDR患者普遍存在VEGF含量升高现象，且与患者病情严重程度呈明显正相关，因此认为降低VEGF浓度可阻滞血管渗漏，进而促进新生血管形成，以达到减少PDR患者黄斑水凹厚度及视网膜厚度的作用[15]。炎症介质同样参与了PDR的发生及发展，在炎症刺激下会导致IL-19水平快速上升，进而促进新生血管形成，与PDR的病情严重程度密切相关[16]。本研究显示，治疗后观察组患者的VEGF、IL-19水平均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示IVR联合玻璃体切除术治疗PDR可有效抑制VEGF及IL-19水平表达，进而抑制病情进展。分析原因为：IVR是从抗VEGF抗体提取而来，具有较强的亲和力，且更加容易穿透视网膜全程，指导病变部位发挥药效，故效果更理想。从安全性方面看，两组治疗期间均有并发症出现，但差异无统计学意义(P>0.05)，提示IVR用于PDR不会增加不良反应，具有较高的安全性。
综上所述，IVR联合玻璃体切除术治疗PDR可促进黄斑水肿症状减轻，改善视力，有效调节VEGF、IL-19水平，疗效显著且安全性高。
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