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贾紫涵 佟琳 张磊 陈广坤 马艳 张宇 李想 李鸿涛
霍乱病是一种以突然吐泻发作，或忽然心腹绞痛，或吐或泻，或吐利并作为突出表现的病证。《中医古病名辞典》明确其范畴相当于现代医学的霍乱、副霍乱、嗜盐菌性肠胃炎及某些食物中毒等疾患[1]。霍乱病名首见于《内经》：“土郁之发，岩谷震惊……民病心腹胀，肠鸣而为数后，甚则心痛胁嗔，呕吐霍乱。”[2]《灵枢经·经脉》指出“厥气上逆则霍乱”[3]。汉代《伤寒论》对本病的病名、症状做了系统的阐述，如《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》：“呕吐而利，此名霍乱。”[4]至隋代，巢元方又把本病称为“胃反”“走哺”，《诸病源候论》云：“霍乱有三名：一名胃反，言其胃气虚逆，反吐饮食也；
二名霍乱，言其病挥霍之间，便致撩乱也；
三名走哺，言其哺食变逆者也。”[5]后世医家对霍乱的诊治多有论述，至清代，中医对霍乱的病因、病机、治疗等方面的认识进一步提高。温病四大家之一王孟英著《随息居重订霍乱论》提出“霍乱转筋”的概念，接近现代医学由霍乱弧菌引起的霍乱，在治疗上仍遵循温病学理论原则，根据疾病不同表现分为不同证型进行治疗。纵观中医学发展史，温病学理论指导着中医对传染性流行性疾病的诊疗，在应对各种突发急性传染病和感染性疾病的过程中，温病辨治理论发挥了重要的作用。本文对代表性温病古籍中霍乱的辨治理论数据进行挖掘分析，以期为现代突发瘟疫的诊疗提供参考与借鉴。
1.1 数据来源
研究资料源自中国中医科学院中医药信息研究所研制的“温病古籍知识库”，该知识库收录历代代表性温病古籍70余种。以“霍乱”为检索词进行检索，论及霍乱病的古籍共涉及15种。其中《温热类编》《治温阐要》《温热朗照》《伤寒温疫条辨》对霍乱病的理论上的论述颇多，累计频率达到56.26%。
1.2 纳入与排除标准
(1)霍乱病病名明确。霍乱病病名必须在文献中出现或列在著作目录下；
(2)对检索到的文献进行筛选，仅提取文献中对理论内容的陈述，病案类文献不予纳入。
1.3 数据规范
(1)一词多义的情况对其进行拆分，使其单义化，多词一义则统一用一词表达；
(2)别字根据规范用书进行更正；
(3)古籍中的省略词给予拆分或补全；
(4)古籍中难以确定概念的词均暂保留原词。对症状、方剂、中药名词的数据规范借助《中国中医药学主题词表》《中国中医药学术语集成》《温病学大辞典》，如“藿香”规范为“广藿香”，“炙甘草”“生甘草”规范为“甘草”，“橘皮”规范为“陈皮”等。
1.4 数据库构建
设置数据库内的字段名称(病名、病因、病位、症状、治法、方剂、中药、出处)、字段标签、字段类型、字段长度、字段有效值限定、字段取值及含义和备注等内容，建立霍乱古籍文献数据库。以上过程均采用双人录入Microsoft Office Access 2007软件的方式，将上述内容输入并校对，以确保数据的准确性及有效性，如若出现两人录入数据不一致的情况，则对照原始数据进行核查并修正。
1.5 数据分析
研究采用SPSS 19.0及SPSS Clementine软件进行频数统计分析与数据挖掘。运用数理统计法对霍乱的病因、病位、症状、治法、方剂、中药、出处进行频次、频率、累积频率分析；
运用因子分析法对中医症状群进行提取；
运用聚类分析的方法对疾病病因进行分类以及将因子分析得到的公因子矩阵结果进行聚类找到证候；
运用关联规则挖掘探讨药物配伍及症状与中药间的关系。
2.1 病因聚类结果与分析
共计196条文献论及霍乱病病因，其中出现病因共404次，涉及病因共41种，以浊邪、热邪、寒邪、湿邪、火邪、暑邪为主要病因，前六种病因的累计频率达到47.52%。见表1。
表1 温病古籍知识库中霍乱病病因的频次分布(排名前十)
对高频病因进行K-means聚类，经过8次迭代，将其分为3类。对其所聚案例观察，第一类包含案例数141个，主要为浊邪、热邪、寒邪、湿邪、时气、杂气、疬气；
第二类包含案例39个，主要为饮食不节、食滞、宿食等；
第三类包含案例16个，主要为脾虚。聚类得到的第一类结果，正如《时病论》中所言“霍乱之证，在夏秋为多，得之于风、寒、暑、热，饮食生冷之邪，杂糅交病于中”，故可以将所得聚类第一类结果概括为现代认识的时行疫疠秽浊；
第二类得到的结果为饮食不节，该因可伤及脾胃，致运化失司，则易受秽浊之邪而发病；
第三类病因为素体脾虚，如素体脾胃虚弱，时行疫疠便可乘虚入侵机体，直犯中焦，肆虐妄行。
古代医家认为霍乱发病与饮食、环境有密切的关系。清代沈金鳌在《杂病源流犀烛·霍乱源流》中提到：“皆由中气素虚，或内伤七情，或外感六气，或伤饮食，或中邪恶、污秽气及毒气。”[6]霍乱的传播与水源污染，积污饮浊密切相关，而其中时行疫疠秽浊成为了霍乱传播的最主要原因。
2.2 病位分布结果与分析
共有59条文献论及霍乱病病位，其中出现病位共92次，论及病位共13种，病位以胃、脾、肠为多见，此三种累计频率已达70.65%。见表2。
表2 温病古籍知识库中霍乱病病位频次分布(排名前十)
由于霍乱主要病因为感受疫疠秽浊，邪气壅塞中焦，中阳受遏，以致清浊不分，暴起呕吐下利；
又饮食不节、积污饮浊，内伤脾胃，与疠气相触，浊不能降，清不能升，挥霍闷乱，而为吐泻转筋之原，因此其病位主要在脾、胃、肠，时行疫疠秽浊之邪，或饮食不节，均可损伤脾胃，运化失司，乱于肠胃。
2.3 霍乱证候要素聚类结果与分析
共有232条文献论及霍乱病症状，共涉及症状89种，以利、吐、腹痛、呕、心痛、渴、欲泻不泻、欲吐不吐、腹胀、腹满等症状为多见，累计频率达54.85%。见表3。
表3 温病古籍知识库中霍乱病症状的频次分布(排名前十)
对症状进行因子分析，检验KMO度量为0.662(>0.5)，Bartlett的球形度检验P<0.001,可以进行因子分析。当特征根>1时，存在13个公因子，其累计贡献度为75.828%。根据统计学原理，将公因子按照每个症状与其相关系数(载荷大小)大于0.4进行提取。分析所得霍乱公因子如下：F1：溺短、溺赤、痞满、舌白、不能食、舌黄、小便不利、渴；
F2：不语、神昏、脉沉、脉伏、苔燥；
F3：欲泻不泻、欲吐不吐、利、吐；
F4：腹胀、腹满、厥；
F5：头痛、发热、身疼、恶寒；
F6：烦、闷、躁；
F7：足冷、身热；
F8：身疼、不渴、恶寒；
F9：上下不通、心痛、腹痛；
F10：汗；
F11：痉、肢厥；
F12：寒热、呕；
F13：脉微、厥。对所得公因子聚类绘制树状图，见图1。
图1 温病古籍知识库中霍乱病证候要素公因子聚类树状图
当将其聚为六类时，对证候分类解释较为合理：第一类别包括公因子1、11、13，症状有溺短、溺赤、痞满、舌白、不能食、舌黄、小便不利、渴、痉、肢厥、脉微、厥；
第二类别包括公因子2、10、12，症状有不语、神昏、脉沉、脉伏、苔燥、汗、寒热、呕；
第三类别包括公因子4、9，症状有腹胀、腹满、厥、上下不通、心痛、腹痛；
第四类别包括公因子6、8，症状有烦、闷、躁、身疼、不渴、恶寒；
第五类别包括公因子3、5，症状有欲泻不泻、欲吐不吐、利、吐、头痛、发热、身疼、恶寒；
第六类别包括公因子7，症状有足冷、身热。
2.4 治法结果与分析
共有114条文献论及霍乱治法，谈及治法46种，治法相对较为分散，其中以探吐、芳香、针刺、化浊、刮痧、温法、下法等治法为多见，前十种治法的累计频率达到53.96%。见表4。
表4 温病古籍知识库中霍乱病治法频次分布(排名前十)
对频次排名前十的治法进行分析，内治法包括：芳香、化浊、温法、下法、辛法、透痧，占总治法比例的24.33%；
外治法包括探吐、针刺、刮痧、刺痧，占总治法比例的29.93%。从上述数据可见，其对于霍乱病治法的选择上在内治的同时亦重视了外治的应用。
霍乱之病多在中焦脾胃，多由时行疫疠秽浊所致，故治疗以芳香、化浊以辟秽；
辛法可用于病之初起发散邪气；
温以化湿散寒可用于霍乱偏于寒湿者；
探吐及下法则为“通因通用”治疗霍乱吐利之证；
霍乱出现痧证治疗则宜透痧、刮痧、刺痧，内外治相合。
2.5 方剂结果与分析
共有219条文献论及霍乱病方剂，谈及方剂82种，治疗霍乱所用方剂较为分散。
从频次统计进行比较，藿香正气散及其加减方运用较多，占到总用方比例近20%，藿香正气散有芳香辟秽、散寒化湿、理气和胃的作用，对寒湿霍乱湿邪尤胜者适宜。对频次≥3的方剂进行功效归类，其中祛湿类方剂运用频次较多，究其主要功效均是以祛湿化浊、清热淡渗利湿为主要功效；
其次，温里剂亦有应用，霍乱吐泻交作，病变主要在中焦脾胃，寒湿于里，此时故当温中散寒；
此外，霍乱秽浊之邪阻遏中阳，见神昏厥逆等症，当用辟秽解毒芳香开窍剂治之。见表5。
表5 温病古籍知识库中霍乱病方剂频次分布(排名前十)
2.6 药物关联规则结果与分析
共有292条文献论及霍乱病用药，共运用中药185种，白术、厚朴、茯苓、半夏、广藿香、陈皮、白芷、桔梗、大腹皮等药物出现频次较高，见表6。从药物功效上分析主要是利水渗湿、理气、清热类的药物。理气药有陈皮、大腹皮、木香、丁香、沉香、枳实、檀香、青皮、香附等，利水渗湿药有茯苓、滑石、泽泻、猪苓、通草、千金子等，解表药有白芷、紫苏、生姜、香薷、桂枝、麻黄、防风、荆芥、苏叶、薄荷等，清热药黄连、黄芩、芍药、硼砂、栀子、石膏、盐、山慈菇等。除此之外还有补虚药甘草、人参、白术、扁豆、大枣等，化湿药厚朴、广藿香、砂仁、苍术、草果、雄黄等，化咳止痰平喘药杏仁、半夏、桔梗等，祛寒药干姜、吴茱萸、肉桂、附子等，开窍药麝香、冰片、石菖蒲、蟾酥等，攻下药大黄、芒硝、大戟等，安神药朱砂，祛风湿药木瓜，收敛药五倍子，活血祛瘀药郁金，驱虫药槟榔等。
表6 温病古籍知识库中霍乱病单味药频次分布(排名前十)
霍乱病所用药对配伍分析见表7，其配伍所取功效多是化湿理气，符合霍乱致病特点。如白术-茯苓、半夏-茯苓、半夏-厚朴、半夏-广藿香、厚朴-白术、半夏-陈皮此六对配伍功效均为化湿理气，即针对了霍乱暑湿秽浊疫疠之邪气；
厚朴-广藿香、茯苓-广藿香、厚朴-茯苓、半夏-白术此四个药对，均不是常见药对，但此四个治疗霍乱的药对都有化湿理气之功。
表7 温病古籍知识库中霍乱病频繁药对频次分布(排名前十)
从药团来分析，半夏、厚朴、白术、茯苓、广藿香同时出现的频率大，置信度较高，见表8。以支持度>0.02,置信度>0.3绘制常用药物关联图，见图2。与治疗霍乱的方剂进行对比分析，发现与藿香正气散的组成较吻合，其配伍功效解表化湿、理气和中，主治外感风寒、内伤湿滞证，多用于霍乱吐泻、恶寒发热、头痛、脘腹疼痛、舌苔白腻以及山岚瘴疟等。
图2 温病古籍知识库中霍乱病常用药物关联图
表8 温病古籍知识库中霍乱病频繁药团(排名前十)
2.7 症状-中药关联规则结果与分析
对症状-中药采用关联规则挖掘，支持度>0.02，置信度>0.3，以置信度排序，见表9。
表9 温病古籍知识库中霍乱病症状-中药关联挖掘
通过症状-中药关联规则挖掘结果可以看到，在霍乱病治疗用药过程中，多用半夏治疗吐、呕、小便不利、舌白腹痛、不能食、利、渴等症状；
用厚朴治疗霍乱病的吐、呕、腹痛、利等症状；
症状渴、舌黄，常用黄连；
心痛、腹痛等症状用盐；
利、腹痛的症状，常用白术。
霍乱是《中华人民共和国国境卫生检疫法》规定的检疫传染病，也是《中华人民共和国传染病防治法》规定的必须实施强制管理的两种甲类传染病之一。自1817年以来，世界历史上有记载的霍乱大流行共有七次，先后导致数千万人死亡，对染疫地区民众的生命健康、经济发展、社会稳定等方面产生毁灭性影响。据世界卫生组织估计，全球每年大约有300万例新发霍乱病例，导致约10万人死亡。霍乱潜伏期短、起病急，并伴严重并发症，如不及时治疗，可导致死亡。霍乱目前尚无特效治疗药物，主要现代医学治疗为进行对症处理，及时补充水及电解质，辅以抗菌治疗等，预防霍乱以口服较为安全有效的基因重组减毒活疫苗为主要手段。然而，霍乱在中医学中已有一千多年历史，并随着其含义的增加，中医古籍对霍乱的论述愈发完备，内容及其丰富，研究意义重大。
关于霍乱的病因病位，霍乱病因有时行疫疠秽浊、饮食不节、素体脾虚三种，以时行疫疠秽浊为主因；
其病位以胃、脾、肠为多见。目前各流派公认的看法较为统一，与本文数据挖掘的结果也比较一致，因此不过多讨论。
对于霍乱的证型分类，历代不同医家的看法有所不同。对于霍乱辨治较早的一种观点仅分寒热阴阳而不分干湿，以张仲景为典型代表，其在《伤寒论》中将霍乱分为热多、寒多、亡血、亡阴、亡阳等类型，为后世对霍乱的各种辨治奠定了基础。随后对于霍乱的辨治不断完善发展，以王孟英为代表的一种观点更注重霍乱的寒热之分，同时兼顾阴阳干湿，治疗上主张寒热分治；
以张锡纯为代表的一种观点主张先分阴阳，再分寒热，以热为主，认为霍乱中八分为热证，一分为寒症，一分为半阴半阳证，且寒热霍乱有干湿之不同，但以湿霍乱为多见。现代观点如《中医急症大成》主张霍乱先分干湿，再分寒热，将霍乱分为干霍乱和湿霍乱两型，湿霍乱又分为湿邪霍乱、风邪霍乱、热邪霍乱、寒邪霍乱、食积霍乱五型。综上，虽然各医家观点不尽相同，但总的来说不外乎别阴阳，分纲纪，以寒热为纲、干湿为纪，纲纪相互重叠。寒热霍乱可从二便、呕吐物、口渴与否及舌脉以鉴别。寒霍乱利者必是清谷而作臭秽，吐者亦必澄澈而非酸浊，热霍乱则溲赤且短，便热极臭；
寒热霍乱脉象多现隐伏，但寒霍乱则脉兼迟，热霍乱则脉带数。据此可明辨证而不至误治。湿霍乱的特点是上吐下泻，干霍乱的特点是欲吐泻而皆不得。据此分析上述挖掘出的症状聚类，第一类别症状群与亡阳证相吻合；
第二类别症状群符合临床干霍乱的表现；
第三、四类别症状群分别与寒证、热证相吻合；
湿证可表现于偏于热证或是偏于寒证的证候，又暑湿秽浊邪从口鼻而入，以湿热证偏多，具体可表现为第五类别症候群。根据分析结果综合各流派观点，本文将霍乱病证型概括为湿热霍乱、寒湿霍乱、干霍乱、亡阳证以及亡阴证五类，恰好也体现了上述霍乱分型的阴阳、寒热、干湿之纲纪。
关于霍乱的治疗方面，自1821年霍乱传入中国以来，中医在治疗霍乱上积累了不少经验，出现许多专著。各家不同的治疗经验形成了不同的治疗流派，其中以寒热区分最为常见。一种是以王孟英为代表的主热派，认为霍乱虽然分为寒证和热证，但绝大多数是热证，个别脾胃素虚寒湿内盛之人患病才表现为寒湿霍乱，《霍乱论》“热霍乱，流行似疫，世之所同也；
寒霍乱，偶有所伤，人之所独也”[7]，治疗上兼治湿、热，多用胃苓汤、桂苓甘露饮、燃照汤等，寒霍乱则用理中汤、藿香正气散、平胃散等。清代医家陆九芝、陈虬以及民国医家聂云台等人均赞同其霍乱主热的观点。一种是以徐子默为代表的主寒派，根据霍乱来势急骤常出现转筋的特点，将霍乱转筋命名为“吊脚痧”，在治疗上以辛香温通、回阳救逆为治疗原则，初期用大小建中汤，四肢厥逆用四逆汤、桂枝汤、吴茱萸汤等，后期冷汗欲脱、元气尽败则用参附汤、姜附汤。清代医家潘蔚、田宗汗、蒋希曾等以及民国医家章太炎等人赞同其观点，并且各有所发挥，如田宗汗[8]将霍乱命名为“伏阴”，认为其是感受寒湿阴邪而来：“即病则名寒湿，如不即病，其邪必伏孙络，则为伏阴。”然而不论是主寒派还是主热派，都不是对对方的完全否定，都认同由于体质因素疾病寒热的转归，因此不少医家综合寒热来论治霍乱，以“毒”立论。例如王清任将霍乱称为“瘟毒吐泻”，指出在治疗时有偏热与偏寒的不同，疾病的不同阶段也可有寒热之分，但治疗重点不在寒热而在于解毒，治疗上用解毒活血汤以及外治法针刺放血解毒；
另外张锡纯结合现代医学认识，以解毒为主要治则，创“急救回生丹”，不为寒热所拘。
本文运用关联规则挖掘对方剂进行分析，药物以理气、利水渗湿、清热药为主，药对多有化湿理气之功，在症状-中药关联分析中，常见药物半夏、厚朴、黄连、白术，均有燥湿之效，根据分析结果，恰好说明临床霍乱以湿证为多见。因此，结合历代医家对于霍乱的论治，笔者认为在霍乱的治疗上在综合寒热的同时，更应注重祛湿药的运用。以芳香化浊，理气祛湿为主要治法。除此之外，古代医家对霍乱转筋的治疗不乏外治法的尝试，最常见于针灸疗法，《医学正传》：“霍乱吐泻不止，垂死，灸天枢、气海、中脘四穴，立愈。”[9]《医学纲目》：“霍乱已死，但有煖气者，灸承筋七壮，立甦。”[10]干霍乱为霍乱病中最险恶的证型，其治疗先用探吐法，烧盐，热水调饮，以指探吐，一经吐出，邪气外泄，膈开而阳气宣达，烦躁闷乱之症减，下窍宣畅，二便通利，再以汤药进行治疗，此法为内治、外治相结合的典型。历代医家治疗霍乱，以汤药为主兼外治结合，如刺法、熨法、刮痧等多种手段。古代医家还尤其重视对霍乱的防治，如河北医家张锡纯发明的“卫生防疫宝丹”，防治兼用，无论寒热，用之皆效；
喻昌自制“神授香苏散”以预防霍乱等疫病，提出预饮芳香之药，如紫苏、香附、陈皮等，使邪不能入；
王孟英主张每到夏令之时将白矾、雄黄置井中解水毒辟蛇虺，将降香、菖蒲投缸内去秽解浊，还发明以枇杷叶煎汤代茶，可杜绝一切外感时邪。这些方法简便易行，迄今仍为江南百姓所沿用，可为现代社会防治霍乱提供很好的临床借鉴。
本文运用数据挖掘手段分析霍乱病的辨治规律，在病因病位方面，其病因有时行疫疠秽浊、饮食不节以及素体脾虚三类，以“时行疫疠秽浊”为主因；
其病位在脾、胃、肠；
在证候方面，其证候包括湿热霍乱证、寒湿霍乱证、干霍乱证、亡阴亡阳证，由于暑湿秽浊邪从口鼻而入，以湿热证居多；
在治疗方面，霍乱多由时行疫疠秽浊所致，故治疗以其治疗以芳香化浊为主法，如广藿香、草果、白芷、厚朴等药物的选用、藿香正气散及其加减方的运用，亦有外治法相配合使用；
药物配伍多有化湿理气之功。总结挖掘中医对霍乱辨证论治规律，以期为现代应对突发性传染病提供参考。
