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程亮 邹浩生 于裕 施义 虞林湘 章斌
随着人们健康意识的增强以及CT筛查的普及，通过胸部CT检查而发现的含磨玻璃成分(ground-glass opacity, GGO)的肺小结节越来越多。对于GGO患者，亚肺叶切除可以达到不劣于肺叶切除的安全性和远期效果[1-3]，且最大程度的保留肺组织、维持正常肺功能有重要的意义。肺持续性漏气(Prolonged air leak，PAL)是肺术后的常见并发症之一，其发生率在8%～26%[4]，增加患者的痛苦，延长住院时间，造成了医疗资源的浪费[5-8]。亚肺叶手术虽然保留了更多的肺功能，术后长时间漏气仍然是影响手术疗效的重要因素之一。如何科学预防和术前评估亚肺叶切除术的PAL，成为了胸外科医生的一项重要研究课题。本研究回顾性分析接受胸腔镜辅助下亚肺叶手术患者的临床资料，分析PAL的发生情况及相关危险因素。
一、临床资料
收集2018年1月至2020年12月在江苏省中医院胸外科接受胸腔镜675例手术患者临床资料进行回顾性分析。本研究获得院伦理委员会批准(编号：2022NL-022-02)，两组患者的基本资料(见表1)。按照NCCN指南[9]，纳入亚肺叶手术标准如下：最大径≤2 cm 的肺周围性病变，同时需要满足以下至少一项条件：(1)组织学证实为原位腺癌；
(2)CT显示病灶内磨玻璃成分>50%；
(3)肿瘤倍增时间>400 d。其中，对于距离脏层胸膜≤2cm的，GGO≥80%并能够保证足够切缘的结节，我们采用楔形切除；
其余结节我们选择行解剖性肺段切除术。最终一共纳入675例患者，其中男性258例(38%)，女性417例(62%)。
表1 胸腔镜亚肺叶手术后肺持续性漏气的影响因素
二、手术方法
使用Hook-wire定位钢丝，在术前常规对小结节进行CT引导下的穿刺定位。术中采用静脉复合麻醉，双腔气管插管成功后健侧单肺通气。我们常规采用单孔胸腔镜手术，操作孔选择在患侧腋前线和腋中线之间第4或第5肋间，长度约3cm，置入30°胸腔镜。术中行快速冰冻切片检查，若结果为浸润性腺癌，则进行肺叶切除(不纳入本组)。如果冰冻结果提示良性病变、非典型腺瘤样增生、原位腺癌或微浸润腺癌，则进行亚肺叶切除。楔形切除术：以定位钢针为中心，使用腔镜直线切割闭合器楔形切除，保证结节至切缘最少2cm；
肺段切除术：解剖段门结构，分离出段动脉、段支气管后分别离断，嘱麻醉师膨肺，采用改良膨胀-萎陷法确定段间平面，最后保留段间静脉，离断进入靶段的肺静脉。继续松解、解剖段门后，使用腔镜直线切割闭合器沿着段间平面裁剪、切除目标肺段。同期行肺门、纵隔淋巴结采样。
三、PAL的定义
我们参照美国胸外科医师协会(Society of Thoracic Surgeons)和欧洲胸外科医师协会(European Society of Thoracic Surgeons)标准，对于术后出现持续肺漏气时间大于5天的患者即判断为PAL[10-11]。
四、统计学分析
使用SPSS 22.0 软件进行统计分析。由于变量的数据分布为偏态分布，因此连续变量采用中位数(四分位间距)表示，分类变量以频率(百分比)描述。对于连续变量，因为数据未达到t检验的分布要求，采用Mann-Whitney U 检验；
分类变量使用Chi-Square检验进行组间比较。组间比较有统计学差异的因素纳入Logistic 回归进行多因素分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
675例患者接受了胸腔镜下亚肺叶切除术，均达到R0切除，无术中中转开胸，其中男性258例(38%)，女性417例(62%)，楔形切除203例(29.3%)，解剖性肺段切除术472例(70.7%)，手术时间为134.0(120.0,170.0)分钟，术中出血量105.0(50.0,110.0)毫升，术后病理结果显示共55例(8.1%)为良性肿瘤或者不典型腺瘤样增生，620例(91.9%)为恶性肿瘤。术后住院时间4.0(3.0,5.0)天，胸管留置时间3.0(2.0,3.0)天。术后一共出现了54例(8%)PAL。在亚组分析中，年龄、性别、吸烟史、手术方式、是否合并糖尿病与术后发生PAL风险并无统计学差异(见表1)；
而在体重指数(body mass index，BMI)、第一秒用力呼气容积占预计值百分比(percent forced expiratory volume in 1 second，FEV1%pred)、肺一氧化碳弥散量(diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide，DLCO)和是否存在胸腔粘连四个亚组中，存在明显的统计学差异(P<0.05)。将此四个影响因素进一步的进行多因素Logistic 回归分析：根据文献结果[5]，将BMI分为≥25.5kg/m2和<25.5kg/m2两组；
肺功能中FEV1%pred和DLCO分为>80%预计值和≤80%预计值两组。X1：BMI；
X2：FEV1%pred；
X3：DLCO；
X4：胸腔粘连。将各项指标进行量化赋值(见表2)。
表2 多因素回归影响因素的量化赋值结果
结果显示合并胸腔粘连、低FEV1%pred、低DLCO以及低BMI是术后出现PAL的危险因素(P<0.05)(见表3)。
表3 胸腔镜亚肺叶手术后肺持续性漏气的多因素Logistic回归分析
目前大家公认的是，含有GGO成分的肺肿瘤属于肿瘤生物学行为特殊的一类肺癌[12-15]。随着对肺部结节认识的不断深入，WHO已经将原位腺癌调整为腺体前病变，与不典型腺瘤样增生归为一类，这也改变了我们的临床决策。特别是JCOG0802、JCOG0804研究的完成，对于含有GGO成分的肺结节，更加“精准”的亚肺叶手术逐渐被外科医生所接受。既往的研究显示，肺部术后的PAL是常见的并发症，发生率8%～26%。本研究纳入的接受亚肺叶手术患者术后发生PAL的比例是8%，与以往的结果类似。说明亚肺叶手术后的PAL也是比较常见的并发症。
不同的文献报道预测术后发生PAL的危险因素不尽相同[16-19]，总的来说，性别、年龄、是否吸烟等因素与PAL无明显相关性。我们的研究也显示出了一致的结果。虽然吸烟本身并不是一个独立的危险因素，但是吸烟是引起慢性阻塞性肺病的公认的危险因素。一旦患者的肺功能的损害达到FEV1% pred<80%或DLCO<80%，那么就强烈的预示术后发生PAL的风险大大增加。这可能的原因是慢性阻塞性肺病常常引起肺泡壁的破坏、炎性细胞浸润导致肺弹力成分破坏，肺间质纤维化，在使用腔内直线切割闭合器后组织闭合不牢，吻合钉间隙会持续漏气引起PAL。
传统观点认为糖尿病患者自身的组织愈合能力削弱，术后肺泡组织愈合迁延，发生PAL的几率增加。但是本组患者并未显示糖尿病与PAL有明显的相关性，这与Adam Attaar等[16]研究结果相一致。可能的原因是随着医学的发展，新式口服降糖药和中、长效胰岛素的出现往往能很好的控制患者血糖，进而保证其能够维持相对正常的组织愈合能力。另外一个与机体营养状况有关的指标是BMI，无论是既往研究[5]还是本组患者均显示低BMI会增加PAL的风险。可能是由于瘦高体型胸腔内负压梯度大，增加肺泡组织或细支气管残端破裂的风险。这也许能解释临床上我们常常观察到低BMI患者自发性气胸的发生率高的原因。
对于手术方式与PAL的关系，Liberman M.等[20]研究发现右肺上叶切除术后发生PAL概率最高，左肺上叶次之。分析其原因可能是上叶切除后胸腔顶部残留的空腔需要膈肌上抬、其他肺叶代偿性膨胀去填充，一旦出现填充不全则会增加漏气时间。对于接受亚肺叶手术的患者来说，由于避免了肺叶切除，最大限度的保留了正常肺组织，因此术后残留的空腔也相对较小，需要填充的时间也大大缩短，因此我们并未发现肺段手术或者楔形切除术与PAL有显著的相关性。如果患者合并胸腔粘连，尤其是全胸腔粘连，我们术中进行术野暴露必须要彻底的松解、分离粘连后才能够进行下一步的手术操作，就会不可避免的造成脏层胸膜的破损；
而合并胸腔粘连的患者多有胸膜炎、肺结核等病史，肺组织弹性弱、脆性大，术后发生PAL的风险增高是显而易见的。
综上所述，本研究结果显示亚肺叶手术与传统肺部手术后发生PAL概率相当，其中合并胸腔粘连、低FEV1%pred、低DLCO以及低BMI是与之相关的危险因素。但是本组研究也有其局限性：①是单中心的回顾性研究；
②样本量偏小，肺段手术组未能进一步细分成诸如:简单肺段、复杂肺段、联合肺段等特别是s9/s10基底段段间平面复杂，是否影响PAL尚不可知。③本组研究的肺段手术，段门的处理和段间平面的裁剪均使用腔内组织切割闭合器，如果使用能量器械裁剪是否影响PAL？因此，针对这些问题，今后还需多中心、前瞻性的研究去进一步地探讨亚肺叶手术与PAL的关系。
