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姜海，李晓博，李涛，同毓龙
(西北妇女儿童医院骨科，陕西 西安 710061)
儿童肱骨远端骨骺分离骨折在临床较为少见，但该类骨折很容易与儿童肘关节脱位、儿童肱骨外髁骨折等相混淆，临床经常出现误诊。造成误诊的原因是儿童肱骨远端的骨骺在年龄小时没有出现骨化中心，普通X线片不能显影。为了更好地治疗儿童肱骨远端骨骺分离骨折，笔者采用肘关节造影的方法，清晰地显示出儿童肱骨远端骨骺骨折的移位和成角程度，辅助术中闭合复位、经皮克氏针内固定治疗，取得了较好的临床效果，现报告如下。
1.1 一般资料 纳入标准：(1)X线片确诊为肱骨远端骨骺分离骨折；
(2)术中行肘关节造影；
(3)随访影像学资料完整。排除标准：(1)X线片确诊为肱骨其他部位骨折；
(2)术中未行肘关节造影；
(3)随访影像学资料不完整。
自2015年1月至2017年6月，西北妇女儿童医院骨科收治23例肱骨远端骨骺分离骨折的患儿，其中男17例，女6例；
年龄9～42个月，平均(19.43±8.31)个月；
左侧9例，右侧14例；
按Salter-Harris分型，Ⅰ型6例，Ⅱ型17例；
按DeLee分型，A型3例，B型19例，C型1例。均采用术中肘关节造影检查，观察肱骨远端与近端的成角及移位情况。在正位X线片上测量移位的距离与肱骨远端骨骺宽度的百分比来反映移位的程度。在侧位X线片上测量肱骨远端与近端成角的具体数值。
1.2 造影方法 采用肘关节后侧入路造影。碘海醇1︰1和生理盐水稀释，注入关节腔的量约1 mL。
1.3 测量方法 正常肘关节造影正位图像特点：桡骨头与肱骨外髁在一个平面，两者外侧缘连线与肱骨干纵轴线平行。尺骨近端与肱骨内髁在一个平面。两者内侧缘连线与肱骨干纵轴线成一定的夹角(见图1)，此夹角为正常的提携角。正常肘关节造影侧位图像特点：桡骨近端轴线与肱骨外髁中心在一条直线上。肱骨外髁骨骺中心与肱骨干轴线成一夹角(见图2)，此夹角为肱骨远端正常的前倾角。
图1 正常肘关节造影正位图像 图2 正常肘关节造影侧位图像
肱骨远端骨骺分离造影正位测量需要选择解剖定位点，包括桡骨头最外侧点A，尺骨鹰嘴内侧点B，肱骨远端干骺端最内侧点C，肱骨远端骨骺最内侧点D，肱骨远端干骺端与骨骺相交点E。D、E两点连线平行于肱骨干纵轴线。移位比例=CE/AB。该病例移位比例为23%(见图3)。
肱骨远端骨骺分离造影侧位测量需要选择解剖定位点，包括肱骨远端外髁骨骺前缘点A，肱骨远端外髁骨骺后缘点B，A点与B点连线的中点C，通过C点做AB连线的垂线，与肱骨干的纵轴线的相交点D。成角程度为AD连线与CD连线的夹角。该病例向后成角为38°(见图4)。
注：A-桡骨头最外侧点；
B-尺骨鹰嘴内侧点；
C-肱骨远端干骺端最内侧点；
D-肱骨远端骨骺最内侧点；
E-肱骨远端干骺端与骨骺相交点
注：A-肱骨远端外髁骨骺前缘点；
B-肱骨远端外髁骨骺后缘点；
C-A点与B点连线的中点；
D-通过C点做AB连线的垂线，与肱骨干纵轴线的相交点
23例患儿根据术中造影结果测量显示肱骨远端向尺侧移位比例为17%～100%，平均(39±7)%。肱骨远端向后成角14°～51°，平均(32±11)°。笔者提出造影分度标准，轻度：正位骨折向内移位比例<30%，或侧位骨折向后成角<20°；
中度：正位30%≤骨折向内移位比例<60%，或20°≤侧位骨折向后成角<40°；
重度：正位骨折向内移位比例≥60%，或侧位骨折向后成角≥40°。分度以向内移位程度作为主要判断标准，侧位向后成角角度作为次要判断标准。对于正位移位比例<30%，侧位成角≥20°者，归为轻度。对于正位移位比例<60%，侧位成角≥40°者，归为中度。其中轻度8例，中度11例，重度4例。所有病例均采用术中造影辅助闭合复位，经皮克氏针内固定治疗。
本组病例均获得了随访，随访时间32～75个月，平均(50.56±12.43)个月。参考Flynn肘关节评分标准，优19例，良3例，中1例。肘内翻畸形4例，其中3例为Salter-Harris分型Ⅱ型，1例为S-H Ⅰ型；
Delee分型B型3例，C型1例；
新分度中度1例，重度3例。
典型病例为一1岁8个月男性患儿，以“摔伤致左肘部肿痛、活动受限1 d”为主诉入院，在当地拍片后未行处理转来我院。拍片示Salter-Harris分型Ⅱ型，Delee分型B型，新分度为中度。采用术中造影辅助闭合复位，经皮克氏针内固定治疗，术后疗效满意，手术前后影像学资料见图5～9。
图5 术前肘关节X线片示Salter-Harris Ⅱ型骨骺损伤
图6 术中肘关节造影示肱骨远端向内、向后成角移位
图7 术后X线片示骨折复位满意
图8 术后3年4个月正侧位X线片示肘内翻，内翻角度10°
图9 术后3年4个月大体照示肘内翻，肘关节屈伸功能正常
肱骨远端骨骺分离是一种较为少见的损伤，因骨骺软骨在X线片不显影，临床诊断容易出现误诊、漏诊[1-2]。为了更好地准确诊断该疾病，核磁共振、超声、造影等均有应用于临床中[3-5]。核磁共振是最精确的检查方法，可以在矢状位、冠状位或斜位清楚显示软骨、骨、软组织。其缺点是需要镇静，价格较高，有时需要预约，等待时间较长。超声无需镇静，可以动态地观察肘关节内部的结构和关系，能很好地做出诊断。其缺点是在检查时会对患儿造成不适，同时对检查医师的经验要求较高，重复性差。造影更多地运用于术中的辅助诊断和治疗。肘关节造影可以清楚显示肱骨远端的软骨成分，从而可以很好地判断肱骨远端与尺桡骨近端的解剖关系，有助于判断是否复位满意，有助于闭合复位后的经皮穿针操作[6-8]。
临床分型的目的是为了更好地指导临床治疗。目前的临床分型既不能反映病变的严重程度，也不能判断预后，不能给临床提供更多的指导意见。为了更好地反映骨折的严重程度，通过肘关节造影正位X线片测量骨折远端内侧移位的比例，以及侧位X线片测量骨折远端成角的角度，两者结合起来，将儿童肱骨远端骨骺分离骨折分为轻、中、重三度。肱骨远端向尺侧移位如果不获得良好的复位，将导致后期的肘内翻畸形。儿童肘内翻畸形不仅仅是美观问题，对肘关节的功能也会有一定影响。文献报道儿童肘内翻发生肱骨外髁骨折的概率增大，因此将内侧移位的比例作为判断骨折严重程度的主要标准。骨折远端向后成角，因在肘关节屈伸的轴线上，后期自我塑形的能力比较大，对于肘关节外观和功能影响相对较小。所以将骨折远端向后成角作为判断骨折严重程度的次要标准。
肘内翻畸形是儿童肱骨远端骨骺分离骨折最常见的并发症[9]。文献报道肘内翻发生率为5%～71%[10]。多数学者认为肘内翻的发生与复位不良有直接的关系[11]。如何判断术中是否复位成功对于防止术后肘内翻非常重要。Chou等[12]采用术中肱骨远端内侧骨皮质纵行线和外侧骨皮质纵行线来辅助判断是否复位成功。复位成功的标志为尺骨的纵轴线应该在肱骨远端内侧纵行线和外侧纵行线之间。他们治疗了13例肱骨远端骨骺分离儿童，术中采用闭合复位，肱骨远端克氏针内固定，仅1例儿童出现了术后肘内翻畸形。Cha等[13]运用肘关节造影辅助经皮克氏针内固定治疗了14例肱骨远端骨骺分离儿童，经过平均9.7年术后随访，临床效果满意。但随访时患侧平均为10.75°的提携角，与健侧平均13.67°的提携角有明显差异。笔者团队采用术中肘关节造影，能清楚显示肱骨远端的骨骺以及尺桡骨近端。复位成功的标志为肱骨远端的骨骺与肱骨近端连续，没有台阶。肱骨的中轴线也位于尺骨内侧纵行线与桡骨外侧纵行线之间。同时侧位肱骨远端前倾角恢复正常也是复位成功的标志。复位效果一目了然。笔者认为对于>6个月的幼儿肱骨远端骨骺分离骨折病例，采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗，可以明显降低肘内翻畸形的发生率。
本组发生肘内翻畸形的4例患儿术中造影结果提示均达到了解剖复位，但其中3例术前骨骺远端向尺侧移位的程度超过了60%，1例达到了100%。分析肘内翻的原因可能与损伤直接相关。损伤导致内外侧骺板的发育不平衡，内侧生长速度慢于外侧，逐渐导致肘内翻畸形。但这种损伤导致的骺板发育不平衡是暂时的还是永久的，需要定期观察患儿的肘内翻畸形是否随时间改变。4例患儿仅有术后3个月和最后随访时的资料，没有期间的资料，无法判断肘内翻随时间改变的趋势。3例为Salter-Harris分型的Ⅱ型，肱骨远端合并干骺端骨折，提示桡侧的骨膜有撕裂，可能导致桡侧发育较尺侧相对过快，逐渐出现肘内翻畸形。一侧骨膜受刺激引起骨骼内外侧发育不平衡，在儿童胫骨单侧骨皮质骨折的病例中较为常见。1例为Delee分型的C型，年龄>3岁，塑形能力减弱；
同时该病例肱骨远端向尺侧移位达100%，初始损伤程度较重，术后出现了肘内翻畸形。按笔者的造影分度，其中只有1例重度的没有出现肘内翻畸形。该病例年龄为9个月，考虑年龄<1岁，塑形能力强，因此没有出现肘内翻畸形。本组病例有4例发生了肘内翻畸形，发生比例为17%，高于一般文献报道。可能与病例的选择有关。笔者认为Salter-Harris分型Ⅱ型，正位骨折向内移位比例≥60%，年龄>3岁有可能是术后发生肘内翻的高危因素。但导致肘内翻的具体原因还有待进一步的观察和研究。
本组病例的不足在于病例数较少，不能完全反映儿童肱骨远端骨骺分离造影的各种表现。有文献报道肱骨远端向前成角，但仅有1例个案报道[14]。该个案报道在肱骨远端骨骺分离同时，同侧的尺桡骨远端均有骨折。本组病例均仅有肱骨远端骨骺分离，同侧的尺桡骨没有合并损伤。本组病例造影均提示肱骨远端向后成角，造成该个案的生物力学机制还有待进一步研究。未来多中心的合作应该有更完善的分型结果。本组病例的随访时间仍较短，需要随访至骨骼成熟时，未来需要进一步延长随访时间，观察有无更多并发症发生。
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