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余成秀，石祖安，刘静，王丹，杨明辉，袁国华，
(1.川北医学院附属医院呼吸与危重症医学科；
2.川北医学院第二临床医学院；
3.川北医学院风湿免疫研究所，四川 南充 637000)
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种多系统、多器官损害相关的慢性自身免疫性结缔组织病，特征性免疫学改变是体内自身抗原暴露并产生多种自身抗体，从而形成免疫复合物，引起组织、脏器的损伤，以免疫性炎症为突出表现[1-2]。免疫功能紊乱，自身抗体在体内循环，沉积到组织内，引起炎症细胞因子的产生，通过细胞介导机制失去调节功能，炎症细胞浸润组织和器官，导致组织损伤和不同的临床症状[3]。免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)是机体免疫防御病原体的重要部分，它有助于机体识别和清除外源性抗原。IgG是免疫球蛋白的主要成分，依据γ链抗原性的差异分为IgG1、IgG2、IgG3、IgG4四个亚型。在临床中，各亚型有着不同的免疫学特性和功能，在疾病的发生发展中起着重要作用，因此在免疫性疾病中对其检测十分重要。
近年IgG4相关疾病的提出，临床对IgG4的检测越来越重视。IgG4作为IgG的一个亚型，正常范围为0.08～1.40 g/L[4]。研究[5-7]发现，在IgG4相关疾病(如自身免疫性胰腺炎、硬化性胆管炎、米库利奇病、腹膜后纤维化、垂体炎、间质性肾炎和脏器炎性假瘤等)中观察到IgG4水平明显升高和IgG4阳性浆细胞浸润。亦有报道在类风湿关节炎和系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病中发现有IgG4型自身抗体或IgG4阳性浆细胞的浸润[8]。然而，关于IgG4与SLE临床特征的关系报道较少。本研究旨在探讨IgG4及IgG4型自身抗体与SLE临床特征的相关性。
1.1 一般资料
选取川北医学院附属医院门诊及住院确诊的59例SLE患者为研究对象，设为SEL患者组。其中男性2例，女性57例，年龄36.2±9.5岁，中位病程24个月。同期性别、年龄匹配的41名健康体检为健康体检组。所有SLE患者均符合美国风湿病学会(ACR)1997年修订的SLE分类标准[9]，详细记录所有患者的临床资料包括症状、体征、实验室检查及药物治疗等情况，SLE疾病活动指数(SLEDAI)均按照文献标准进行评分[10]。本研究获伦理委员会批准，所有受试者均知情并同意参与。
1.2 方法
1.2.1 血浆IgG4水平检测 所有SLE患者及健康体检者均采集肝素抗凝的空腹静脉血2 mL，2 500 r/min离心10 min，血浆分装后于-80 ℃冻存备用。采用酶联免疫吸附实验法(ELISA)检测血浆IgG4水平，试剂盒购自USCN Life Science Inc公司，操作按试剂盒说明书进行。
1.2.2 血清IgG4型自身抗体检测 所有SLE患者及健康体检者均采集未抗凝的空腹静脉血2 mL，室温下静置凝集，在37 ℃孵育1 h，在4 ℃、2 500 r/min离心10 min，采集血清分装后于-80 ℃冻存备用。采用条带免疫印迹(IBT)法检测血清IgG4型自身抗体，检测膜条购自德国EUROIMMUN公司，辣根过氧化物酶标记的鼠抗人IgG4抗体购自Invitrogen公司，操作按欧蒙印迹法进行。
1.2.3 特异性免疫吸附实验 将用条带免疫印迹法检测出IgG4型自身抗体阳性的血清标本分别按比例加入鼠抗人IgG1单克隆抗体(Invitrogen公司)和兔抗人IgG4单克隆抗体(EPITOMICS公司)，混匀后室温反应30 min，置离心机2 500 r/min离心10 min后，采集上清，再按上述条带免疫印迹法步骤检测IgG4型自身抗体。
1.2.4 其他实验室指标检测 抗dsDNA抗体检测采用放射免疫沉淀法；
抗可提取的核抗原(ENA)抗体采用免疫印迹法检测，试剂盒购自德国EUROIMMUN公司。
1.3 统计学分析
2.1 SLE患者组和健康体检组血浆IgG4水平比较
SLE患者组血浆IgG4水平为(3.16±2.81)g/L，高于健康体检组的(1.22±0.87)g/L(P<0.05)。根据SLEDAI评分，将SLE患者组病情活动程度分为：0～4级为病情基本无活动；
5～9分为轻度活动；
10～14分为中度活动；
≥15分为重度活动。血浆IgG4水平在不同活动程度SLE患者的差异无统计学意义(P>0.05)。见图1及图2。
2.2 血浆IgG4水平升高与正常的SLE患者临床特点比较
以健康体检组IgG4水平的均数加1.96倍标准差将SLE患者分为IgG4水平升高(n=21)和正常组(n=36)，分析发现，IgG4水平升高组间质性肺炎和胰腺受累(包括血胰淀粉酶和脂肪酶升高)的发生率均高于IgG4水平正常组(P<0.05)。且这些SLE患者未合并lgG4相关性疾病。见表1及表2。
2.3 SLE中血浆IgG4水平与疾病活动度(SLEDAI)的相关性
57例SLE患者的SLEDAI积分为13±6，SLEDAI与血浆IgG4水平无明显相关性(P>0.05)。见图3。
2.4 SLE患者和健康体检者IgG4型自身抗体比较
59例SLE患者和41名健康体检均出现IgG4 Anti-dsDNA抗体阳性。其中，SLE患者中有30例患者有其他IgG4型自身抗体阳性(包括IgG4 Anti-Nucleosom抗体、IgG4 Anti-snRNP抗体、IgG4 Anti-RibP-Prot抗体、IgG4 Anti-Ro52抗体、IgG4 Anti-SSA抗体、IgG4 Anti-SmD抗体、IgG4 Anti-SSB抗体和IgG4 Anti-CENPB抗体)；
41例健康体检者血清均无其他IgG4型自身抗体阳性。见图4及表3。
表1 血浆IgG4水平升高与正常组SLE患者临床资料比较
表2 血浆IgG4水平升高与正常组SLE患者实验室检查指标比较
表3 SLE患者和健康体检者血清IgG4型自身抗体比较[n(%)]
2.5 IgG4亚型自身抗体与IgG自身抗体的关系
IgG4亚型自身抗体阳性和阴性的IgG自身抗体差异无统计学意义(P>0.05)。进一步分析IgG4亚型自身抗体阳性占IgG自身抗体阳性的比例，结果发现，IgG4 Anti-RibP-Prot抗体阳性率最高，其次为IgG4 Anti-SSA抗体、IgG4 Anti-Ro52抗体、IgG4 Anti-snRNP抗体，IgG4 Anti-SmD抗体阳性率最低。见表4及图5。
表4 血清IgG4型自身抗体阳性和阴性的SLE IgG自身抗体比较[n(%)]
2.6 IgG4型自身抗体与SLE患者临床特征的关系
IgG4型自身抗体阳性SLE患者雷诺现象、血液系统受累及间质性肺炎的发生率均高于IgG4型自身抗体阴性SLE患者(P=0.006，P=0.041，P=0.023)。见表5及表6。
表5 血清IgG4型自身抗体阳性与阴性的SLE临床表现比较
表6 血清IgG4型自身抗体阳性与阴性的SLE实验室检查指标对比
免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)是血清中含量较高的免疫球蛋白，占血清中总免疫球蛋白的75%～80%，有调理、抗体依赖的细胞介导的细胞毒、抗感染等重要的免疫功能[11]。正常人IgG可按重链氨基酸不同分为IgG1～IgG4四个亚类，IgG4的生物活性较低，与过敏性疾病相关[12]。有少数报道在类风湿关节炎、SLE等自身免疫性疾病中发现IgG4型自身抗体或IgG4阳性浆细胞的浸润，SLE患者血清IgG4水平明显高于正常人，IgG4自身抗体在SLE中起着重要作用[13]。Kuroki等[14]的研究显示，IV和V级狼疮肾炎患者的血清IgG4水平没有变化，而其他研究[15-16]则显示，与正常人相比，SLE患者血清IgG4水平有下降的趋势。本研究发现，SLE患者血浆中的IgG4水平为3.16±2.81 g/L，高于正常对照组的1.22±0.87 g/L(P<0.05)，表明IgG4在SLE患者与正常人之间的表达有差异，但在不同病情活动度的SLE患者之间无明显差异。
本研究通过检测SLE患者的IgG4水平，进一步探讨IgG4对SLE临床特征的影响，结果发现，间质性肺炎及血胰淀粉酶和脂肪酶升高在IgG4水平升高组患者更容易出现。近年研究[17-18]表明，由调节性T细胞(Treg)产生的细胞因子如IL-10和转化生长因子b(TGF-b)可促进IgG4阳性浆细胞浸润各个不同的器官，从而导致血清IgG4浓度升高和组织的纤维化，且Wang等[19]研究表明，IL-10在SLE患者中浓度明显升高。本研究中，SLE患者出现的肺部病变可能与IgG4阳性浆细胞浸润肺脏而导致肺组织纤维化有关。既往已有SLE合并自身免疫性胰腺炎(AIP)的个案报道[20]，本研究中，SLE患者出现血胰淀粉酶和脂肪酶升高可能与IgG4相关性疾病累及胰腺有关，但患者血淀粉酶升高不明显，且胰腺影像学检查未发现胰腺有肿胀、硬化等改变，故可能对自身免疫性胰腺炎诊断意义较小。
本研究结果显示，59例SLE患者中有30例SLE患者出现IgG4型自身抗体阳性(包括IgG4 Anti-Nucleosom抗体、IgG4 Anti-snRNP抗体、IgG4 Anti-RibP-Prot抗体、IgG4 Anti-Ro52抗体、IgG4 Anti-SSA抗体、IgG4 Anti-SmD抗体、IgG4 Anti-SSB抗体和IgG4 Anti-CENP B抗体)，而健康对照者IgG4型自身抗体阳性。由于在IgG的四个亚型中，IgG1为主要的亚类，为了排除IgG1型自身抗体的非特异性结合而干扰实验结果，本研究采用鼠抗人IgG1抗体对检测血清做了特异性免疫吸附实验，结果显示，吸附IgG1的血清仍有IgG4型自身抗体阳性，而兔抗人IgG4抗体的血清未检测到IgG4型自身抗体阳性；
此外，健康体检者亦未检测到IgG4型自身抗体，表明本实验检测的IgG4型自身抗体具有特异性。Blanco等[21]检测不同的IgG亚型在自身免疫性风湿性疾病(ARD)中的浓度和自身抗体的IgG亚型测定，发现IgG2亚型在ARD患者血清中普遍降低，而IgG1、IgG3、IgG4亚型浓度正常或升高。在SLE中发现高滴度的IgG1和IgG3及IgG3型抗双链DNA抗体和单链DNA抗体，而IgG4型抗双链DNA抗体和抗单链DNA抗体在15例SLE患者中各有1例；
在12例SLE中发现2例IgG4型抗Sm/RNP抗体，在10例类风湿关节炎(RA)中检测到3例IgG4型抗Sm/RNP抗体。本研究亦在SLE患者中发现不同的IgG4型自身抗体阳性，提示IgG4型自身抗体可能在SLE的发病中发挥作用。
本研究通过进一步分析IgG4型自身抗体阳性和阴性的SLE患者的临床表现和实验室检查指标，结果显示，IgG4型自身抗体阳性SLE患者更容易出现雷诺现象、血液系统受损及间质性肺炎(P均<0.05)。本研究中血浆IgG4水平升高组和IgG4型自身抗体阳性组均较其阴性组更易出现间质性肺炎，提示SLE患者的间质性肺炎可能与IgG4相关性肺病有关。既往已有IgG4相关性肺病的个案报道[22]。但由于本研究中的病例未做肺组织的病理活检，不能明确是否存在IgG4阳性浆细胞的浸润。引起SLE患者血液系统损害的原因较为复杂，有报道推测SLE患者产生的自身抗体可能是贫血的主要原因[23]。本研究也发现IgG4型自身抗体阳性组较阴性组更易发生血液系统损害，可能IgG4型自身抗体在血液系统损害的SLE患者中发挥了一定的作用。其中有3例贫血伴血小板减少及2例贫血患者伴有脾大，可能与IgG4相关性疾病累及脾脏而出现继发性的血液系统损害有关，但具体机制还需进一步研究。本研究中IgG4型自身抗体阳性组较阴性组患者更易出现雷诺现象，而SLE中IgG4型抗RNP抗体明显升高(占IgG自身抗体的50%)，提示其雷诺现象可能与IgG4型抗RNP抗体升高相关。另外，在IgG4型自身抗体阳性组有淋巴结肿大和甲状腺疾病者分别为26.7%和13.3%，IgG4型自身抗体阴性组分别为20.7%和6.9%，但可能由于例数较少，差异无统计学意义。
综上所述，IgG4水平在SLE中明显升高，且SLE中存在IgG4型自身抗体。IgG4水平升高的SLE更易出现间质性肺炎及胰腺受累，IgG4型自身抗体阳性的SLE更易出现雷诺现象、间质性肺炎及血液系统受累。
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