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郝晓航，李 腾，屠凡倬，胡遵杰，胡 燕，赵永伟
(泰安市中心医院迎胜院区泌尿肾病激光治疗中心，山东泰安 271000)
良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性普遍存在的一种下尿路系统良性疾病，其主要临床表现为进行性排尿困难、夜尿增多、尿不尽、充盈性尿失禁、上尿路积水及泌尿道感染等。目前针对BPH的治疗分为观察等待、药物治疗及手术治疗3个阶段[1]。手术治疗BPH的方式包括：经尿道前列腺电切术、经尿道前列腺等离子剜除术、经尿道前列腺激光汽化术、经尿道前列腺钬激光剜除术等。
经尿道前列腺激光汽化术是经尿道前列腺手术的一种常用术式，在过去常用于前列腺激光汽化手术的激光类型为绿激光。近期我国自主研发生产的450 nm蓝激光也具备很好的组织汽化能力和效率[3]。蓝激光的波长为450 nm，与绿激光532 nm同处于血红蛋白吸收峰值范围，国内一项对于不同激光的对比研究显示，蓝激光更适合应用于BPH的汽化手术治疗[4]。我科已将蓝激光常规应用于BPH的治疗。本文分析了我科使用蓝激光侧输光纤汽化治疗的30例患者的临床资料，报告如下。
1.1 临床资料本次临床统计纳入的是2022年8-9月于我科住院治疗的BPH患者。患者平均年龄(62.3±3.0) 岁。术前彩超评估前列腺体积平均(53.2±4) mL。术前国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score， IPSS)平均(25.1±1.6) 分，生活质量评定量表(Quality of Life Scale，QoL)评分平均(5.4±0.7) 分，术前完善尿常规、血常规、血生化等检验排除泌尿道感染及电解质紊乱情况，完善尿流率检查并排除非梗阻性排尿困难，排除前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)升高(PSA>4 ng/mL)。通过严格的术前常规检查，排除手术禁忌证。术前均与患者交代手术方式及术后观察情况征得患者同意并签署手术知情同意书。共计有30例BPH患者完成经尿道200 W蓝激光侧输光前列腺汽化术治疗。
1.2 观察指标
1.2.1术前指标 主要记录前列腺体积、残余尿量、最大尿流率、IPSS、QoL；
前列腺体积、残余尿量均使用彩超进行测量。最大尿流率使用莱博瑞尿流动力学检测仪进行测量。
1.2.2术中指标 手术操作时间为蓝激光治疗机本身记录的手术中激光发射时间。
1.2.3术后指标 术后尿常规红细胞计数，术后最大尿流率；
术后1个月残余尿量、最大尿流率、IPSS、QoL。术后最大尿流率为手术后拔除导尿管的患者可正常排尿后测得的最大尿流率；
术后残余尿量测定为彩超测量。
1.3 手术方法手术方式均采用了经尿道蓝激光侧输光前列腺汽化切除术。手术体位采取截石位，手术入路为经尿道。手术器械选择奥林巴斯电切镜加激光通道手柄、200 W蓝激光治疗机、蓝激光侧输水循环光纤。常规手术区域消毒，经尿道外口置入奥林巴斯尿道前列腺激光镜观察前尿道、尿道前列腺部及膀胱，观察双侧输尿管开口位置，双侧输尿管开口正常可见规律蠕动并清亮尿液喷出，定位精阜及尿道括约肌位置，建立光纤内水循环，置入蓝激光侧输光纤，调整蓝激光输出功率为200 W，定位尿道前列腺部近膀胱颈处5点及7点位置(图1A、B)。自定位位置依次对前列腺右侧叶及左侧叶增生腺体进行横向摆动扫射汽化。汽化深度术野观察可行成稳定的管状尿流通道(图1C、D)。处理中叶时采取快速侧向前后扫射使中叶手术层面与三角区平面保持平整(图1E)。停止水循环观察手术创面出血情况，使用200 W蓝激光治疗机配置980 nm激光进行点状止血。手术结束的标志为停止水循环并排空膀胱时尿道前列腺部可见通畅的隧道、手术创面无明显出血并且尿道括约肌情况良好(图1F)。
A：定位5点开始汽化右侧叶；
B：定位7点位置开始汽化左侧叶；
C：右侧叶汽化后；
D：左侧叶汽化后；
E：中叶汽化修平；
F：术毕排尿通道及括约肌情况。
30例手术均顺利完成，手术时间(12.5±5.4)min; 术后膀胱冲洗时间(20.5±4.1) h; 术后尿常规尿红细胞计数(806.2±16.3) 个/μL; 再次带尿管者1例。
术后1 d的最大尿流率(24.2±5.6)mL/s、术后1月的最大尿流率均显著高于术前(P<0.01)，术后1月的残余尿量及术后3个月IPSS、QoL均显著低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。
表1 手术治疗前后各观察指标的变化比较
本研究入组的30例BPH患者均在术后第1天停止膀胱冲洗并拔除导尿管，29例患者拔除导尿管后均排尿通畅，尿流率改善明显。1例患者因术后便秘出现血尿情况再次给予导尿并膀胱冲洗，经对症治疗后于术后1周再次拔除导尿管后出院，通过术后1个月的临床随访，30例患者均未诉排尿困难，尿流率及残余尿较前明显改善，且无尿失禁、中重度血尿及膀胱颈口挛缩狭窄等严重并发症发生。此临床观察表明蓝激光侧输光前列腺汽化切除术在确保安全有效的前提下，可以有效缩短患者术后带尿管时间，同时能够缩短患者住院时间。
蓝激光波长为450 nm，与绿激光同在血红蛋白吸收峰值范围，这就决定了蓝激光与绿激光具备相同的激光特性，即可被氧合血红蛋白大量吸收，因而使其具备了良好的组织汽化和止血能力。一项国内基础研究证实蓝激光的组织穿透更浅、汽化速度更快。该研究证实在相同的功率和相同的光纤移动速度下，450 nm激光的体外前列腺组织汽化的深度和宽度明显高于绿激光、980 nm激光及1 470 nm激光[4]。对于创面止血能力而言凝固层越薄，切除效果越准确，血红蛋白吸收使止血更可靠，450 nm蓝激光组织穿透情况明显较其他激光更少[4]。我们临床初步应用认为，蓝激光侧输光前列腺汽化切除术有以下特点：①效率高：手术时间较以往激光汽化手术时间短[5]；
②止血好，安全性高：450 nm蓝激光配合980 nm激光能有效控制手术创面不同类型的出血情况，提高患者围手术期安全性[6]；
③术后尿管留置时间短：减少了尿路感染的风险，减轻了术后膀胱刺激症状。
依靠蓝激光的高能效及止血好以及术中组织层次清晰的特点，我们在蓝激光侧输光前列腺汽化切除术的基础上又尝试了蓝激光侧输前列腺分叶剜除术及蓝激光侧输前列腺整块剜除术。对比过去曾使用的1 470 nm激光，200 W蓝激光在前列腺分叶剜除及整块剜除手术中的效率及止血表现较其他激光更具优势，减少了手术的难度[7]。
综上所述，450 nm蓝激光侧输前列腺汽化切除技术是治疗BPH一种现实可行的手术技术，具有高效、快速、安全的特点，可大大缩短患者住院时间，提高患者围手术期安全性，并且实施过程可操作性强，以更短的手术时间、更小的创伤，更高的效率，使BPH手术治疗普遍向日间手术方向发展成为可能。
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