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贾鹏，李明，2，丁雨菡，易旭夫
1.四川大学华西基础医学与法医学院，四川 成都 610041；
2.黄南藏族自治州公安局，青海 黄南 811399
1.1 简要案情
任某，女，36 岁，2013 年1 月12 日因要求剖宫产术就诊于甲医院，行子宫下段剖宫产术，于术后3 d 出院。2015 年2 月28 日、2018 年7 月20 日任某因发现左下腹包块就诊于乙医院，于2018 年7 月24 日行剖腹探查术，术中发现左下腹包块为脓肿伴脓肿内纱布遗留。患方认为其腹腔遗留纱布长达5 年，系甲医院在剖宫产术中疏忽大意所致，甲医院应承担全部责任，故诉至法院。
1.2 病史摘要
2013 年1 月12 日，任某因“停经37+4周，要求手术”就诊于甲医院，11 年前曾行剖宫产术1 次，现诊断为G3P1、37+4周宫内单活胎，先兆临产。任某及家属强烈要求行剖宫产术，反复劝说无效，经完善术前相关检查确认无绝对手术禁忌证，于当日在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，顺利娩出一女活婴，徒手剥离胎盘，用干湿巾清理宫腔后予可吸收线连续拉链式缝合肌层及浆膜层，予生理盐水冲洗腹腔，检查缝合处无渗血，逐层关腹，手术顺利。手术纱布清点：纱布术前11 块，关闭前11 块，关闭后11 块；
方纱术前4 块，关闭前4 块，关闭后4 块。术后子宫收缩好，阴道流血少。术后3 d 任某及家属强烈要求出院，医方将相关风险（如出院后炎症控制不佳、发生产褥感染）向患方详细交代，反复劝说无效，任某于同年1 月15 日出院。
2015 年2 月28 日，任某因“发现左下腹包块2 年余”就诊于乙医院。2 年前无明显诱因触及左下腹有一大小约6 cm×6 cm 包块，质硬、边界清楚、活动度可，无压痛及反跳痛，不伴畏寒、发热、腹痛、便血等症状。下腹部见一横行剖宫产术瘢痕。入院彩超示左下腹肌层下见约8.1 cm×5.1 cm×6.6 cm 的混合占位，诊断为腹腔占位待查，肿瘤？其他？拟行手术探查，任某拒绝，要求保守治疗，于同年3 月2 日出院。
2018 年7 月20 日，任某因“发现左下腹包块5 年余，加重伴腹痛5 d”再次就诊于乙医院。患者自感2015 年3 月2 日出院后包块逐渐长大，于5 d 前出现左下腹疼痛，呈阵发性隐痛。入院查体：下腹部见一横行剖宫产术瘢痕，左下腹触及一9 cm×9 cm 包块，边界欠清，活动欠佳，压痛明显。腹盆腔CT 示：腹腔内左侧脾下极至盆腔膀胱左侧靠近腹壁处见一占位，其内见不规则分隔状低密度影。诊断为腹腔占位待查，肿瘤？其他？于7 月24 日在全麻下行“剖腹探查+腹腔包块切除术+腹腔脓肿引流术”，术中见左下腹有一不规则囊性肿块，质软，局部与左侧腹壁、左侧附件及子宫圆韧带紧密粘连，内含约300 mL 黄白色脓性物质及纱布1 块，余组织器官未见异常。出院诊断：腹腔脓肿伴脓肿内纱布遗留。
2013年1月12日剖宫产术后至2018年7月24日间，任某无二次腹部手术史。
1.3 法医学鉴定
体格检查：脐下腹部正中见一长17.0 cm 纵行开腹手术瘢痕，腹部左、右两侧见3 处类圆形引流瘢痕，大小分别为1.6 cm×0.9 cm、2.5 cm×1.0 cm、2.0 cm×0.6 cm，下腹部耻骨联合上见一长13.0 cm 横行剖宫产术瘢痕；
腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛。
阅2018 年7 月21 日腹部CT 平扫片（图1）示：腹腔内左侧脾下极至盆腔膀胱左侧靠近腹壁处见一占位，其内见不规则分隔状低密度影，肠管及膀胱稍受压偏移。
图1 2018年7月21日腹部CT图像Fig.1 CT image of abdomen on July 21，2018
1.4 鉴定意见
本例任某剖宫产意愿强烈，且无绝对手术禁忌证，但医方在剖宫产术中未仔细清点手术纱布或未如实书写病历，存在明显过错，医方过错与任某左下腹纱布遗留伴腹腔脓肿之间存在直接因果关系，医方过错在损害后果中的原因力为全部原因。
2.1 关于手术异物遗留与纱布瘤
2.1.1 手术异物遗留情况
近年来，关于器械、纱布等异物遗留于手术患者体内的案例时有报道。有研究[1-3]显示，手术异物遗留在住院手术患者中的发生率为1/18 760～1/5 500，在腹腔手术患者中的发生率达1/1 500～1/1 000，尤其是剖宫产术致异物遗留在腹腔手术异物遗留中占比高达17.9%，这可能与妊娠晚期孕妇凝血功能较差致止血纱布使用较多有关。但这些研究通常是回顾性分析报告，因为涉及医疗纠纷，医院及临床医生往往不愿意公开此类案例，加之某些手术异物遗留患者可能因为没有任何临床表现而未被确诊，致手术异物遗留实际的发生率可能更高。63%的手术异物遗留患者是女性[4]，其发病平均年龄为49 岁，确诊时间短者为术后3 个月以内，长者术后40 年以上，平均时间为6.9 年，约38%的手术异物遗留患者在术后1 年内被发现，74%的异物遗留于腹腔[5]，异物以纱布为主，针头等金属器械较为少见[3]。手术异物遗留通常发生于急诊手术、出现意外的手术或肥胖患者中[4]，尽管存在某些客观原因，但发生手术异物遗留的主要原因仍然在于医务人员的术中疏忽。手术异物遗留可引起触痛性肿块、感染、肉芽肿反应、肠梗阻、脓肿及瘘管形成等，更有甚者异物从穿孔或瘘管处移行进入肠管[6]。
2.1.2 纱布瘤的特征及临床诊断要点
纱布瘤是术中遗留在人体内的纱布团所形成的假性肿瘤样病变。根据纱布瘤的病理类型，分为脓肿性（囊性）纱布瘤和肉芽肿性（实性）纱布瘤[7-8]，腹腔脓肿性纱布瘤往往会引起腹痛、发热等临床症状而被早期发现，肉芽肿性纱布瘤可能不会引起任何症状而长时间未被发现。有学者[9]将纱布瘤的临床病理过程大致分为三期：Ⅰ期为纱布瘤炎性肉芽肿早期，此时纱布存留于体内1～2 周，表面有部分包膜，但包膜薄且不完整；
Ⅱ期为纱布瘤包膜形成期，此时纱布存留于体内3～4 周，表面包膜完整；
Ⅲ期为假瘤形成期，此时纱布存留于体内7 周以上，表面包膜向深层生长，脓肿或肉芽肿形成。早期纱布瘤CT 表现为软组织肿块样改变，其内有较多气体，呈“蜂窝征”，是纱布瘤的特征性表现；
后期气体被吸收并形成包膜，肿块内密度不均，出现“飘带征”，病灶可有钙化。增强扫描时，病灶囊壁明显强化而病灶中心未强化亦是纱布瘤的特征性影像表现。CT 平扫+增强扫描可为纱布瘤的诊断提供重要影像支撑。临床上，对于发现的腹腔肿块，CT 影像提示肿块内部出现“蜂窝征”或“飘带征”，病灶内或边缘出现钙化，同时具有明确的腹腔手术史，应当考虑到纱布瘤的可能。
2.1.3 纱布瘤与肿瘤的鉴别诊断
由于纱布瘤与肿瘤的临床症状、体征及影像学表现存在高度相似性，若临床医师忽略既往手术史，纱布瘤极易被误诊为肿瘤。因此，详细询问病史对纱布瘤与肿瘤的鉴别诊断具有重要意义。对于遗留于腹腔的纱布瘤，需与以下肿瘤相鉴别：（1）胃肠道外间质瘤，是发生于胃肠道外的间质瘤，多起源于网膜、肠系膜、腹膜后腔、韧带、隐窝及皱襞凹陷处，其体积一般较大、形状不规则，多为恶性病变表现，坏死液化明显，密度不均，瘤体无气液平面及钙化，增强扫描实性部分强化明显[10]。（2）孤立性纤维瘤，是一种少见的梭形细胞软组织肿瘤，多呈圆形或类圆形，部分肿瘤包膜完整，亦可呈侵袭性生长突破包膜，与周围组织分界不清，密度多较均匀，增强扫描病灶显著强化[11]。（3）腹壁韧带样纤维瘤，好发于妊娠后女性，病灶主要位于腹直肌，多数形态不规则，呈浸润性生长，与周围组织分界不清，无钙化、出血、坏死等[12]。
2.2 本例纱布瘤形成的原因分析
本例系中年婚育女性，第二次剖宫产术后5 年确诊左下腹腔脓肿伴脓肿内纱布遗留（Ⅲ期脓肿性纱布瘤），局部与左侧腹壁、左侧附件及子宫圆韧带紧密粘连，子宫及其附件、膀胱、肠管等组织器官未见异常，期间无二次腹部手术史，与常规脓肿性纱布瘤发现较早不同，本例发现时间跨度较长。首先，患者在术后3 d 病情未趋于稳定的情况下即要求出院，以致纱布遗留腹腔可能引起的腹痛、腹胀、发热等早期症状未能及时反馈到甲医院，错过了脓肿性纱布瘤早期发现的黄金时间；
其次，患者发现左下腹包块后分别于2015 年2 月28 日、2018 年7 月20 日 两次就诊于乙医院，乙医院对其剖宫产病史及CT 所提示的“飘带征”（包块内不规则分隔状低密度影）未予重视，加之纱布瘤的临床症状及CT 表现均类似于肿瘤，极易被误诊为肿瘤，此为本例纱布瘤确诊时间跨度较长的重要原因；
最后，患者长时间未积极配合手术治疗，自身依从性较差，在发现左下腹包块后因未影响其生活质量而拒绝手术治疗，要求保守治疗，直至左下腹包块逐渐增大、腹痛逐渐加重方才重新入院行剖腹探查及包块切除术，此为本例纱布瘤确诊时间长达5 年的另一重要原因。
2.3 因果关系分析
临床上为了避免纱布遗留在手术患者体内，常采取以下措施：加强手术室安全管理制度，加强术中纱布管理，严格执行术前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝皮后双人4 次认真清点纱布，以5 块或10 块为清点单位，将纱布一块一块拿起来逐项展开清点，并检查其完整性及显影标记，术中加用纱布时应即刻清点并记录，核对无误后双人签字认可，方可关闭体腔，即双人逐项清点原则、同步唱点原则、逐项即刻记录原则、原位清点原则[13-14]。
本例任某剖宫产术意愿强烈，术前检查无绝对手术禁忌证，在2013 年1 月12 日剖宫产术后至2018 年7 月24 日间无二次腹部手术史（腹部手术瘢痕亦可证实），故可排除腹部二次手术致纱布遗留左下腹腔，亦无从阴道、肛门及口腔自行塞入纱布致左下腹腔纱布瘤的可能，故任某左下腹腔纱布瘤应系2013 年1 月12 日剖宫产术后手术纱布遗留腹腔所致。甲医院对任某的诊疗行为中存在以下过错：（1）医方术中未仔细清点纱布或未如实书写病历。剖宫产术护理记录记载术前、关闭腹腔前、关闭腹腔后纱布数量一致，但剖宫产术后5 年余在乙医院行剖腹探查证实患者左下腹腔纱布瘤形成，从而证实医方术中疏忽大意，未严格执行《手术室护理实践指南》手术物品清点原则[14]，未仔细清点纱布数目和完整性，或未如实书写病历，存在明显过错。（2）医方在任某剖宫产术后未行血常规等复查术后恢复情况，致任某出院时感染情况不明。（3）尽管医方已将出院后相关风险向患方详细交代，但未告知患方如有不适需门诊就诊等相关出院医嘱，说明医方未尽到合理的告知义务。综上，甲医院在术中护理（纱布清点）或病历书写、术后复查、出院告知等方面存在一定过错，其与患者Ⅲ期脓肿性纱布瘤（长达5 年）之间存在直接因果关系，医方过错在损害后果中的原因力为全部原因。
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