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曹 勇
（海安市人民医院骨科，江苏 226600）
保守治疗腰骶神经根病效果不佳，目前一般多采用手术治疗[1]。常规手术方式易造成患者脊柱稳定性下降、小关节和椎间盘退行性变[2]。脊柱内镜对腰椎间盘突出进行手术可降低减压范围和固定融合程度，但学习曲线较长，手术视野较小，对操作者要求较高，临床推广有一定局限性[3]。经Kambin三角和经椎弓根入路硬膜外阻滞可显著减少局部前列腺素合成，阻断受损神经纤维[4]。有研究认为经Kambin三角入路对神经组织的刺激、术后出血及瘢痕形成较轻[5]，经椎弓根入路损伤出口神经根及根髓动脉的风险较高[6]。本研究选择我院2020年1月—2021年12月诊治的腰椎间盘突出所致腰骶神经根损伤患者120例，比较经Kambin三角和经椎弓根入路硬膜外阻滞治疗腰骶神经根病的临床效果，供临床选择参考。
1.1 一般资料 腰椎间盘突出所致腰骶神经根损伤患者120例，均符合腰骶神经根病诊断标准[7]，受损神经根部位明确。按疼痛视觉模拟评分（VAS）0～3分为轻度神经根损伤，4～10分为中重度神经根损伤。排除创伤性损伤或其他器质性疾病造成的腰骶神经根损伤患者。120例患者随机分为观察组和对照组各60例，观察组男性25例，女性35例，年龄46.25±1.02岁，体质量指数24.25±2.12 kg/m2；
轻度神经根损伤32例，中重度神经根损伤28例。对照组男性26例，女性34例，年龄46.69±1.55岁，体质量指数24.60±2.33 kg/m2；
轻度神经根损伤33例，中重度神经根损伤27例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。
1.2 方法 观察组:采用经Kambin三角入路硬膜外阻滞治疗。正位片下将穿刺针置于下位上关节突外侧缘，针尖位于椎弓根正下方稍外侧，侧位片下将针尖对准患椎椎间孔下方。对照组:采用经椎弓根入路硬膜外阻滞治疗。正位片下针尖位于上位椎弓根下缘，侧位片下针尖位于椎间孔的前上方。两组穿刺针位置合适后，注射非离子性造影剂欧乃派克[通用电气药业（上海）有限公司]1 mL。X线下观察造影剂的分布情况，确认造影剂在硬膜外扩散后，再注射布比卡因2 mL及甲强龙40 mg。
1.3 观察指标 （1）临床疗效:于术前、术后1天、术后2天、术后3天、术后4天对患者疼痛进行VAS评分。（2）术中造影剂分布范围:观察术中造影剂在硬膜前方、硬膜后方、硬膜前方+后方及节段的扩散情况。（3）手术并发症:包括神经刺痛、血管损伤和进入椎间盘情况。（4）腰椎功能:在术前和术后3个月采用日本骨科协会评估量表（Japanese Orthopaedic Association scores，JOA）[8]以及腰椎Oswestry功能障碍指数（ODI评分）[9]进行腰椎功能评价。JOA评分总分30分，＜10分表示病情较轻，10～20分表示病情为中度，＞20分为病情较重。ODI评分主要对患者腰痛、个人生活料理、提举重物、行走、坐立、站立、睡眠、性生活、社会生活、旅行等状况进行评分，总分50分，分数越高，功能障碍越严重。
1.4 统计学处理 应用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t检验。计量资料以n（%）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组临床疗效比较 观察组术后1天、2天、3天及4天疼痛VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组患者手术前后疼痛VAS评分比较 分
2.2 两组术中造影剂分布比较 观察组造影剂扩散节段1.59±0.25 D，高于对照组的1.41±0.13 D，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组造影剂扩散至硬膜前方55例（91.67%），硬膜后方2例（3.33%），硬膜前方+后方3例（5.00%）；
对照组分别为57例（95.00%），2例（3.33%）和1例（1.67%），两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。
2.3 两组手术并发症比较 观察组神经刺痛2例（3.33%），无血管损伤，进入椎间盘1例（1.67%），对照组神经刺痛11例（18.33%），血管损伤4例（6.67%），进入椎间盘2例（3.33%），观察组神经刺痛、血管损伤发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
2.4 两组患者腰椎功能比较 术前两组患者JOA以及ODI评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），术后3个月两组JOA以及ODI评分较术前下降，且观察组JOA以及ODI评分较对照组更低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者腰椎功能比较 分
腰骶神经根病变早期主要引起患者神经根索损害[10]，随着致病因素的不断刺激，出现神经根支配区域感觉异常，最终引发肌肉萎缩和腰椎功能障碍。硬膜外阻滞是治疗腰骶神经根病的主要手段之一[11]，注射布比卡因可显著改善局部肌肉及血管的痉挛，减轻神经根水肿，抑制炎性介质的渗出，有效缓解临床症状[12]。经Kambin三角和经椎弓根入路药物均可到达病灶炎性反应区域，达到治疗的目的。本研究结果显示，观察组术后1天、2天、3天及4天疼痛VAS评分显著低于对照组（P＜0.05）；
术后3个月两组JOA及ODI评分均较术前下降，观察组JOA及ODI评分较对照组更低，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示观察组临床疗效及腰椎功能恢复优于对照组。观察组神经刺痛、血管损伤发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示Kambin三角入路硬膜外阻滞的安全性较好。经椎弓根入路硬膜外阻滞治疗常有血管、椎间盘及神经根损伤的报道[13]。在经椎弓根入路中椎间盘在椎间孔前侧下方，而出口神经位于椎间孔上侧，紧贴椎弓根下方通过，极易造成神经组织损伤。在Kambin三角入路中，针头位于神经管下侧，可避免神经根以及相关动静脉的损伤[14]。穿刺区域前侧有椎间盘阻挡，如果穿刺深度过高，则会损伤椎间盘[15]。本研究观察组发生进入椎间盘1例，对照组发生2例，差异无统计学意义（P＞0.05）。
综上所述，与经椎弓根入路比较，经Kambin三角入路硬膜外阻滞治疗腰骶神经根病的临床效果和患者腰椎功能恢复较好。建议结合患者的具体病情及手术医师操作的熟练程度合理选择入路，以确保治疗效果和安全性。
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