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张雪茹 王 钰 郭全荣 李朝征 陈长香 郝习君
华北理工大学护理与康复学院 河北 唐山 063210
创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury，TBI)是指由外伤引起的脑组织结构和功能损害。全球每年有超过 6 000万人遭受TBI[1]。我国TBI是影响所有年龄阶段人群健康的主要问题。脑外伤患者病情复杂，伴随着各种并发症，其中语言功能往往受到不同程度的损害。语言作为一种高级智能活动，是人类沟通交流的主要表达方式[2]，其功能并不是大脑某个特定区域单独控制的，而是各个功能区协同合作的结果[3]。脑外伤患者存在许多与语言系统及其它认知系统相关的语言障碍，包括失语症、构音障碍及言语失用[4]。语言受损严重影响患者的生活质量，增加了患者的康复成本。国外研究表明根据损伤部位能够预测TBI患者的语言水平[5]，国内关于失语症的研究大多集中于脑卒中患者[6-7]，针对TBI患者语言功能受损的研究鲜有报道。本研究旨在探讨TBI患者语言功能受损情况，及损伤部位对其的预测作用，为TBI患者的治疗及康复提供参考依据。
1.1 研究对象 选取河北省唐山、沧州、承德3市多中心21所三级和二级医院2021年2月—5月住院治疗的797例脑外伤患者作为研究对象。其中，男506例，女291例。纳入标准：年龄≥18岁；
经CT或MRI检查确诊为脑外伤；
自愿参与并知情同意。排除标准：既往有颅脑外伤史；
既往有神经退行性疾病史、脑血管疾病史或其他疾病导致的语言功能障碍；
外伤前有精神病史、吸毒或长期嗜酒史；
患者处于昏睡、昏迷或持续植物状态；
并发严重胸腹脏器损伤；
并发恶性肿瘤。本研究已通过华北理工大学学术委员会伦理审批，审批号为2021002。
1.2 研究方法 于外伤后7～10 d采用蒙特利尔认知评估量表、简易精神状态量表评测其认知功能，其中语言部分得分作为本次研究中语言功能的评价标准。本研究同时收集患者简易精神状态量表评测结果，作为蒙特利尔认知评估量表评测结果的补充。具体内容包括：①一般资料，性别、年龄、婚姻、文化程度。②北京版蒙特利尔认知评估量表，包括7个部分测验，分别为视空间与执行功能、命名能力、注意力、记忆力、抽象能力、语言功能及定向力，其中语言评估包括复述(2分)和流畅性(1分)，总分0～3分，分数越高说明语言功能越好[8]。③简易精神状态量表，包括定向力、计算力、记忆力、视空间、注意力及语言。语言评估总分0～9分，分数越高说明语言功能越好；
④CT检查，损伤部位包括额叶、颞叶、顶叶、枕叶、枕部、脑干、丘脑、基底节、白质及头皮，由研究人员从病例中获取。
2.1 脑外伤患者语言功能状况 797例TBI患者蒙特利尔认知评估量表评测语言功能得分为(2.16±1.13)分，存在语言能力受损为339人，占42.53%。简易精神状态量表语言功能得分为(7.20±2.51)分，存在语言能力受损为411人，占51.57%。这提示，TBI后语言功能受损率较高。
2.2 脑外伤患者语言功能受损与损伤部位的单因素分析 蒙特利尔认知评估量表结果显示，年龄在18～40岁和80～99岁、文化程度较低、损伤部位为颞叶、额叶、顶叶、脑干、基底节及白质与语言功能受损有关，P<0.05。简易精神状态量表结果显示，年龄、文化程度、损伤部位为颞叶、额叶、脑干、丘脑及基底节与语言功能受损有关，P<0.05(表1)。
表1 脑外伤患者损伤部位对语言功能受损影响的单因素分析分)
表1 (续)
2.3 脑外伤患者损伤部位对语言功能受损影响的多元回归分析 将所有研究变量赋值(表2)，以语言得分为因变量，将各自单因素分析中有意义的因素作为自变量引入回归方程中。蒙特利尔认知评估量表结果显示，年龄、文化程度、损伤部位为颞叶、额叶、脑干、基底节及顶叶进入回归方程，是影响语言功能受损的主要因素，P<0.05。简易精神状态量表结果显示，文化程度较低、损伤部位为颞叶、额叶、丘脑及脑干与语言功能受损有关，P<0.05(表3)。
表2 回归变量赋值
表3 脑外伤患者损伤部位对语言功能受损影响的多元回归分析
TBI通常存在多处颅内损伤，出现影响交流的功能性语言受损，这些损害表现在患者听、说、读、写过程中，是由大脑和认知行为相互作用引起的[9]。本研究发现，蒙特利尔认知评估量表评测存在语言能力受损占42.53%，简易精神状态量表评测存在语言能力受损51.57%，受损率较高，高于脑卒中患者失语症的发生率[2]。
不同的损伤部位对脑血管疾病及外伤患者的认知产生的影响不同[10]。本研究发现，颞叶、额叶受损是TBI语言功能受损的直接影响因素，与Gauthier等[5]研究结果一致。左侧颞叶受损会导致患者听觉理解能力下降，而额叶受损直接降低了患者语言的流畅性[11]。有研究指出存在语法缺失的失语症患者损伤部位集中在包括Broca区和Wernicke区的左侧大脑前部，主要是额叶部分；
存在词汇障碍的患者受损部位主要集中在大脑后侧的颞顶部[12]。额叶中的镜像神经元是语言功能的神经元基础[13]。国外研究发现7～8岁儿童在口语加工中，额叶对语音、语义的敏感度增加[14]。颞叶是负责听觉加工的区域，声音刺激此区域进行基础声韵的编码，提取出有意义的词汇信息，即颞叶皮层后部参与复杂语法的整合[15]。大脑对语调的处理使额颞区之间产生功能连接，将听觉感知和语音网络联系起来[16]。因此医护人员应关注颞额部受损患者的语言功能，合理制定康复护理措施。
本研究发现，顶叶是脑外伤患者语言功能受损的影响因素。Sladjana等[17]发现脑病变部位与句子之间有密切关系，大脑需要选择储备的词汇进行编码产生句子，此过程中，顶叶承担句子的理解并选择合适的词汇。Bonilha等[18]发现，保留左侧顶叶区域和基底神经节内的组织可以改善大脑的命名功能。顶叶能够整合来自不同区域的信息，确定主题关系进行语义处理，在对语言的理解中起着重要作用[19]。
本研究发现，基底神经节的损伤与脑外伤患者语言功能受损有关，这与Smith等[20]和Mensing等[21]的研究一致。基底节区受损后在音位、句法和词语形态层面的语言表达上存在障碍。传统观点认为，语言主要由大脑优势半球皮层的经典语言区所控制，基底节区不参与语言的调控[22]。现代影像技术发现基底节除了参与运动控制，还能够与皮质其它功能区形成神经回路，共同参与语言的构成[23]。基底神经节能够解决词汇歧义，使个体更好地理解从属词的含义，从而选择合适的词汇进行准确表达[24]。另外基底节受损会影响患者的睡眠[25-26]，降低其执行语言任务时的注意力。
本研究显示，丘脑损伤是脑外伤患者语言功能受损的影响因素。丘脑核是皮质-基底神经节-皮质环中的最终路径点，是神经元传导至皮层的门户[27]。通过基底神经节环和丘脑的神经活动，大脑能够将语义概念转换为词汇来表达信息[28]。丘脑的区域化活动与语言功能有关，枕核和背内侧核的丘脑能够促进语义信息的维护和整合[29]，特别是左前丘脑核可能在整合皮层信息中发挥重要作用[30]。本研究发现，简易精神状态量表语言评测多元回归分析显示脑干与TBI患者语言功能受损相关。脑干中存在的颅神经核在视觉、平衡、听觉、吞咽、味觉、言语、运动和面部感觉供应中起着至关重要的作用[31]，因此脑干损伤间接影响了语言功能。
综上所述，脑外伤患者存在不同程度的语言功能受损，损伤部位与语言功能密切相关。因此在临床上医护人员应密切观察及评估脑外伤患者的语言功能，结合损伤部位预测语言康复的结局，合理地制定康复与护理计划，本研究的局限性在于样本均来自于同一省份，未来应扩大中心范围，进行更高质量的研究来分析语言功能与损伤部位的关系，为临床应用提供有力依据。
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