【www.zhangdahai.com--其他范文】
蒋杰 张保亮 肖瑞法 张勇
极外侧型腰椎间盘突出症（far lateral lumbar disc herniation，FLLDH）是腰椎间盘突出症（lumbar disc herniaton，LDH）的一种特殊类型，是指突出或脱出的椎间盘组织位于椎间孔内或孔外，对从椎间孔内传出的神经根造成机械压迫和炎症刺激，从而引起剧烈的下肢疼痛及该神经根支配区域的神经损伤［1］。FLLDH 在临床上较为少见，常发病于中老年人群，其发病机制与小关节倾斜度、旋转负重应力以及腰椎病变节段退变程度有关。随着影像学的发展，FLLDH 的检出率逐年提高，由于起病急，症状重，严重影响病人的工作生活质量，往往需要尽早手术治疗。
传统后路手术治疗FLLDH疗效确切，然而经椎板间入路常需要剥离椎旁肌肉，切除部分椎板及关节突，相比常规的腰椎间盘突出手术，需要更广泛地剥离肌肉及软组织，以获得充分的显露，从而引起术后腰背痛，甚至腰椎不稳等症状［2］。近年来，随着椎间孔镜技术的兴起，为FLLDH 病人提供了创伤更小、恢复更快的治疗方案。传统的内镜技术治疗FLLDH，技术水平要求高，学习难度大，手术过程中容易引起硬脊膜撕裂、神经根损伤及手术减压不彻底等并发症［3-4］。2018年5月至2020年6月，本团队创新性采用经椎弓根上缘穿刺全可视化脊柱内镜技术治疗FLLDH 病人39 例，本文通过分析39 例病人的疼痛及功能评分，评估该方法治疗FLLDH的临床疗效。
一、纳入标准与排除标准
纳入标准：①经CT 或MRI 等影像学检查，临床症状与影像学表现相符，诊断为FLLDH；
②经卧床休息、口服抗炎镇痛药物、理疗等规范保守治疗症状改善不明显，严重影响生活、工作等。排除标准：①脊柱炎性病变（椎间隙感染、脊柱结核）；
②腰椎失稳及腰椎滑脱；
③脊柱肿瘤；
④不能耐受手术者。
二、一般资料
本组病人共39例，男21例，女18例，年龄为52～72 岁，平均60.5 岁。均因腰腿痛为主要症状就诊，所有病人均经过核磁共振和薄层CT 扫描，确诊为FLLDH，其中椎间孔型1例、椎间孔外型33例，混合型5 例。椎间盘突出节段：L3/48 例，L4/518 例，L5/S113例。手术前所有病人均经过正规保守治疗7～30 d，平均15 d，效果欠佳，疼痛剧烈严重影响生活。本研究经我院伦理委员会通过，且病人充分知情并签署手术知情同意书。
三、方法
所有手术均为同一组医生完成，使用直径为6.3 mm 的椎间孔镜（Maxmore，德国）。29 例病人在局部麻醉下完成手术，其中3 例在行神经根封闭疼痛症状好转后，再于局部麻醉下完成。10例病人因剧烈疼痛无法配合俯卧位，采用全身麻醉。
病人腹部悬空取俯卧位，距棘突中线旁开6～8 cm 处标记穿刺点。1%利多卡因局部麻醉穿刺点皮肤及深筋膜，在“C”型臂X线机透视下，侧位片上穿刺针在椎弓根上缘平面进行穿刺到达椎弓根上缘，正位片上透视针尖不超过椎弓根内侧缘即可，拔出针芯，注入1%利多卡因5 mL。沿穿刺针置入导丝，以穿刺针为中心作一长约8 mm 的横形切口，用套管扩张软组织至上关节突，放入脊柱内镜，在镜下用可视环锯去除关节突关节腹侧部分骨质，显露出Kaibin三角，取出环锯更换工作通道，去除Kaibin三角内的黄韧带及部分脂肪组织，显露出神经根边缘及Kaibin 三角内的后纵韧带，沿着出口神经根及硬膜囊边缘找到出口神经根起始部，顺着出口神经根找到突出的椎间盘组织，小心摘除突出的椎间盘组织，对出口神经根进行彻底减压，低温等离子射频进行止血和纤维环成形，检查出口神经根减压彻底，活动良好，撤出工作套管。缝合切口，无菌敷料覆盖。
病人常规卧床休息2～24 h 后下床活动，根据恢复情况逐渐进行腰背肌肉功能锻炼。术后4周内起床活动时需佩戴弹力腰围，避免弯腰、久坐、蹲便等明显增加腰椎负荷的活动。术后6周可去除弹力腰围进行简单的体育锻炼，同时注意避免长时间腰部负重。术后3个月可逐渐恢复正常的体力劳动。
四、疗效评估
采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）及日本骨科协会（JOA）评分评估术前、术后1 d、术后3 个月及术后12 个月的临床疗效。
五、统计学分析
使用SPSS 21.0 软件（IBM 公司，美国）进行分析，病人术前与术后1 d、术后3 个月及术后12 个月时的VAS评分、ODI指数及JOA评分采用均数±标准差（±s）表示，先后使用单因素方差分析与LSD法进行数据分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。
39 例病人均顺利完成手术，手术时间为35～110 min，平均60 min，伤口为8 mm 左右，由于内镜手术在水介质中操作，难以精确计算，手术出血量极少（预估每台手术出血小于10 mL）；
术后2～24 h 下床活动，住院时间为2～5 d，平均3 d。伤口均甲级愈合，未出现伤口感染、神经根损伤、脑脊液漏等并发症。所有病人均获得随访，平均时间28.8个月（18～40 个月）。术后1 d、术后3 个月、术后12 个月VAS评分、ODI指数及JOA评分与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）；
但术后各时间点的数据进行两两比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。典型病例见图1。
图1 病人，女，68岁，因右下肢疼痛、麻木10余天入院，全可视化脊柱内镜行L5/S1极外侧椎间盘突出髓核摘除术 a、b：术前CT及MRI示L5/S1椎间盘为FLLDH；
c：术中正位透视针尖不超过椎弓根内侧缘；
d：术中侧位透视显示工作套管位于椎弓根上缘并且平行于椎弓根；
e：术中可见突出的椎间盘组织及受压的腰5神经根（五角星为腰5神经根，箭头为突出的椎间盘）；
f：术后复查MRI显示突出的椎间盘组织已经被完全摘除
表1 39例病人手术前后的VAS、ODI、JOA评分比较（±s）
表1 39例病人手术前后的VAS、ODI、JOA评分比较（±s）
注：与术前比较，*P＜0.05
时间术前术后1 d术后3个月术后12个月F值P值JOA评分（分）10.13±2.42 20.33±1.42*20.85±1.42*21.08±1.11*396.912＜0.001 VAS评分（分）7.79±0.95 2.31±0.92*2.26±0.88*2.13±0.47*439.543＜0.001 ODI（%）80.77±5.66 19.44±9.06*18.97±9.04*17.38±2.09*753.853＜0.001
一、FLLDH与常见椎间盘突出症的临床鉴别
FLLDH的典型症状为下肢剧烈根性疼痛，常在腰部后伸或侧屈时加重，相较于椎管内椎间盘突出症具有以下临床特点：①下肢放射性疼痛剧烈，因90%的脊髓神经节位于椎弓根下方，对机械或化学刺激较为敏感［5-7］，椎间孔内神经根受椎弓根和椎间孔韧带的限制，移动余地很小，椎间盘组织在椎间孔内外突出或脱出容易导致出口根受压而引起较严重的症状；
②FLLDH 更倾向于急性发病，病程短于椎管内LDH［8］；
③对神经根的压迫多在椎管外，临床上以“出口根”受压症状为主，少有行走根压迫或马尾神经症状，但仍存在特殊病例，如椎管内后外侧合并极外侧时，可同时压迫“出口根”与“行走根”，引起双根的症状。临床诊疗过程中需要详细查体，以免漏诊及误诊［9］。在影像学上FLLDH 隐蔽性强，容易漏诊。FLLDH按照髓核突出部位可分为椎间孔型、椎间孔外型及混合型，门诊普通CT 检查不容易发现，在临床上极易漏诊［10］。临床需将薄层螺旋CT 与MRI检查相结合，可以起到优势互补的作用，对于高度怀疑FLLDH 的病人加扫冠状位MRI 有利于明确病情，T2WI冠状位呈位于孔内和（或）外软组织肿块信号，硬膜囊受压，强化扫描呈中央不强化，周边环状强化信号；
SPACE序列冠状位椎间孔周围出现异常低信号，呈圆形、卵圆形或不规则形并与线状马尾神经根相交；
SPACE-STIR序列显示受压移位的神经根与突出的椎间盘呈“腋下网球”样征象［11］。
二、脊柱内镜治疗FLLDH的可行性
我们发现少数病人经过严格卧床休息，局部神经根封闭等保守治疗后疼痛有所减轻，可以给予继续保守治疗。绝大多数病人保守治疗效果欠佳，需要手术治疗。Chen 等［12］将153 例LDH 病人随机分为椎间盘镜（MED）组和椎间孔镜（PTED）组，经过长期的随访认为PTED是治疗FLLDH的最佳选择。国内外多名学者经过研究也发现椎间孔镜手术治疗FLLDH具有明显的优势，创伤小，疗效满意［13-14］。
三、全可视化脊柱内镜的优势及注意事项
常规内镜技术是通过盲视技术对椎间孔进行逐级扩大成形，对出口根的损伤概率高达8.9%［15］。全可视化内镜技术中可视环锯进行椎间孔成形明显减少盲视技术对出口根的损伤风险，减少射线暴露，且不需要额外的操作工具，降低了手术操作的难度［16］。使用可视环锯需要注意：①术前详细规划术中减压范围，避免椎间孔成形时损伤关节突的范围过大，导致医源性失稳；
②根管狭窄严重的FLLDH 病例，出口根紧贴于关节突腹侧，尽量在局部麻醉下进行手术，在关节突成形时，病人配合手术操作，可避免出口根的损伤。
四、经椎弓根上缘穿刺全可视化经皮脊柱内镜技术治疗FLLDH的优势及注意事项
采用经椎弓根上缘穿刺脊柱内镜技术治疗FLLDH有如下优点：①穿刺点与棘突中线距离比较近，旁开6～8 cm，穿刺路径较常规入路短，穿刺难度降低，可无视高髂棘，降低了学习曲线，同时有效减少X 线透视次数；
②穿刺的靶点在下位椎弓根的上缘，相比于常规入路，最大程度避开了出口神经根，避免了穿刺时损伤出口神经根，同时给椎间孔预留出足够的空间，减少工作套筒间接挤压或手术操作误伤出口神经根的概率；
③通过可视下环锯椎间孔成形由外向内逐渐成形，很容易找到出口神经根，再沿着神经根找到并摘除突出的椎间盘组织，手术过程简单、安全、可靠，减压彻底［17］；
④对于椎间孔型和混合型突出，术中可以同时探查同节段行走神经根，同时进行减压，效果肯定；
⑤可视化成形仅去除少量腹侧的上关节突，不伤及关节面，术后脊柱的稳定性基本不受影响［18-19］。
手术中注意事项：①穿刺时穿刺针必须紧贴关节突骨膜穿入，以免损伤出口神经根；
②使用可视环锯去除上关节突腹侧部分时，环锯的方向需要平行于椎间隙，避免环锯划伤出口神经根；
③术前需要仔细阅读影像学资料结合病人临床症状，如果有行走根和出口根都受压迫导致的双根症状，术中需要同时行出口神经根及行走神经根探查减压；
④初学者建议使用局部麻醉，术中病人可以进行配合，减少神经损伤等并发症的发生。部分FLLDH 病人症状严重，术前不能耐受俯卧位，可先行责任神经根封闭，待疼痛症状缓解再行局部麻醉手术；
若仍不能配合则需要采用全身麻醉，对于初学者开展此种方法需要谨慎。
综上所述，经过对我院这组病例的疗效观察，椎弓根上缘穿刺全可视化脊柱内镜技术治疗FLLDH临床疗效确切，安全性高，学习曲线短，值得临床推广。当然，由于本组病例随访时间尚不够长，需要继续随访，追踪病患的中远期疗效。
猜你喜欢椎间椎弓椎间盘脊柱椎间孔镜治疗在腰椎间盘突出症的价值健康体检与管理(2022年4期)2022-05-13ProDisc-C人工颈椎间盘在颈椎间盘突出症患者中的临床应用云南医药(2019年3期)2019-07-25后纤维环T2弛豫时间与腰椎间盘突出的相关性局解手术学杂志(2018年12期)2018-12-27椎体强化椎弓根螺钉固定与单纯椎弓根螺钉固定治疗老年性胸腰段椎体骨折的远期疗效比较中华骨与关节外科杂志(2016年6期)2016-05-17后路椎弓根钉棒复位内固定+经伤椎椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折中华骨与关节外科杂志(2016年5期)2016-05-17椎管减压并椎间植骨融合内固定治疗腰椎滑脱症的疗效分析中国卫生标准管理(2015年10期)2016-01-15经皮对侧椎间孔入路全脊柱内镜椎间盘切除治疗游离型腰椎间盘突出症中外医疗(2015年16期)2016-01-04经伤椎椎弓根植骨及短钉固定治疗胸腰椎骨折的临床研究中国当代医药(2015年31期)2015-03-01单侧和双侧内固定联合髓核摘除椎间融合术治疗腰椎间盘突出症的效果比较中国当代医药(2015年16期)2015-03-01椎弓根钉内固定术联合活血祛瘀汤治疗胸腰椎骨折134例中国中医药现代远程教育(2014年20期)2014-03-01本文来源：http://www.zhangdahai.com/shiyongfanwen/qitafanwen/2023/0914/654257.html
