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贺明玉，刘健，方妍妍，孙艳秋，王帆帆，李旭，韩琦
安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 233031
类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种以关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成为基本病理改变的慢性、全身性自身免疫性疾病[1]，可累及全身各系统，包括心血管系统。研究发现，约41%的RA患者存在颈动脉斑块[2]，相关性分析发现，RA病情活动、病程、高炎性反应状态、关节外脏器受累等是RA合并颈动脉斑块形成的危险因素[3-5]。
RA归属于中医学“痹证”范畴，是由于风寒湿热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的疾病，以肌肉、筋骨、关节发生重着、酸痛、麻木、屈伸不利，甚或关节肿胀灼热、僵硬变形为临床特征，轻者病在肢体，重者侵犯内脏[6]。颈动脉斑块中医称之为“颈部脉痹”[7]，是由于脏腑阴阳失调，正气不足，风寒湿热毒邪侵袭血脉致血液凝涩，脉道闭阻而引起的以肢体疼痛、无力，肤色变黯或苍白、脉搏微弱或无脉等为主要表现的一类病证[8]。因致病因素相似，RA和颈动脉斑块常合而为病。刘健教授通过多年临床实践，坚持“从脾治痹”，辨证论治，对RA合并颈动脉斑块的诊治积累大量经验，现将其思想介绍如下。
1 正虚为本
《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人……必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”《普济方》指出：“夫风寒湿杂至，合而为痹，皆因体虚腠理空虚，受风寒湿而成痹也”。正气充盛，邪气无从入侵，正气亏虚，邪气才可趁虚而入。刘健教授认为，正气在痹病的发展中起主导作用。先天禀赋不足，劳逸失常，病后、产后体虚导致营卫失调，邪气趁虚而入；
气血、津液不足，筋脉骨骼失于濡养，屈伸不利；
气虚推动无力，血停成瘀，津液停聚，聚而生痰，痰瘀互结，痹阻经脉而成脉痹；
日久损及肝肾，经络失养。而气血不足，营卫失调的根本原因是脾胃虚弱，运化无力，气血营阴生化不足，迁延日久，正气耗损益甚，经络失养，正虚邪恋，迁延不愈。
2 邪实为标
《临证指南医案·痹》云“痹证，每以风寒湿之气杂感主治。”“六气”发生太过或不及，或非其时而有其气，或骤然气候变化，超过身体适应调节能力，加之日常起居调摄不慎，居处环境寒冷、潮湿，导致外邪侵入肌腠经络，滞留于关节筋骨，气血痹阻而发。六淫盛极，化为邪毒，痹阻肌肉腠理、经络筋骨乃至脏腑。刘健教授认为，对于RA合并动脉斑块的患者，应注重外来痰浊之邪在疾病发生发展过程中的作用。
3 痰瘀痹阻为病理关键
《类证治裁·痹论》曰：“痹者……必有湿痰败血瘀滞经络”。《杂病源流犀烛》载：“风寒湿三气犯其经络之阴而成痹也……入于血则凝而不流。”《医林改错》载：“因不胜风寒湿热，邪入于血管，使血凝而为痹。”素禀脾虚，或膏梁厚味滞碍脾气，谷不化精，痰浊内生；
痹证既得，六淫之邪充斥经络，邪留日久，寒凝湿停为痰，气血运行不畅，瘀血内生，痰瘀形成，又阻滞经络，壅遏邪气，痰瘀邪气相搏，经络气血闭阻，渐趋加重。故而，痰浊瘀血停滞，经络气血不通是痹证发病的病理关键。
刘健教授认为，痹证的病机是本虚标实、虚实夹杂，脾虚为主要病机特点，痰瘀痹阻为病理关键。强调脾虚在痹病发生发展中的重要作用，脾主运化，主升清降浊，脾胃受损，运化失常，水液代谢失调，停滞脉内而成湿，湿聚成痰，痰浊伏于脉内，阻碍气血运行，血脉不通，而成瘀，痰瘀互结而成痹。此外，脾之运化失常，影响水谷运化，饮食之膏粱厚腻无法升清于上，沉积秽浊于脉，病理产物累积过多，造成患者血中脂质升高，脂代谢异常，动脉斑块形成[9-10]。此外，痰瘀互结激发了血管的炎性反应，加剧了动脉斑块的形成[11]。
刘健教授强调在痹病的治疗过程中应当遵循以下三条原则：①时刻固护脾胃。脾胃为后天之本，气血生化之源，“保得一份胃气，便增加一份生机”。脾胃强健，气血充盈，筋骨关节得以濡养，纳化正常则水湿得以运化，内湿不存，外湿得化。此外，痹证患者长期服用糖皮质激素、非甾体抗炎药等，往往损伤脾胃，而出现胃脘不适的症状。因此，痹病的治疗当着重于健脾。②治痹以通为要。痹者闭也，经络闭塞，气血凝滞，血脉不通，不通则痛，伴随痹证的全病程。邪实者，治以祛邪通痹，并有祛风、除湿、清热、散寒之不同；
正虚者，治以补虚通痹。瘀血阻闭者，治以化瘀通痹。③扶正与祛邪并举，在痹证发病多本虚标实，机体正气亏虚，风寒湿等外邪乘虚侵袭，虚实夹杂，发为痹病。故治疗时，应当在祛邪的基础上，辅以健脾胃、补气血、温阳滋阴等扶正之法。且祛邪之剂多辛温宣散，走而不守，单纯祛邪易有邪去而复来之弊，扶正御邪，方能使药力增强，疗效持久。
患者，女，63岁，2017年4月27日初诊。主诉：四肢大小关节疼痛30余年，加重伴胃脘不适3月。现病史：患者30余年前产后出现四肢大小关节酸痛不适，遇风受寒加重，保暖后好转，未予重视。后上述症状反复发作，时轻时重，伴胃脘灼热，胀痛不适，2013年6月19日在省立医院查胃镜示“慢性浅表性胃炎”，曾到多家医院诊治，效果不佳。近1年无明显诱因下再次出现四肢大小关节疼痛，颈项腰背酸痛不适，晨僵约15min，活动后缓解，伴口干，心慌，五心烦热，胃脘灼热，胀痛不适，自行口服“祛风湿”中成药后感胃部疼痛有所反复，纳食不馨，为求进一步诊治，至刘健教授门诊处就诊。刻下症：双手小关节疼痛，晨起明显，活动后缓解；
双腕、左肩及双膝关节疼痛，肿胀灼热。颈项腰背酸痛不适，胃脘胀痛，头晕头痛，耳鸣，眼花，视物模糊，口干。查体：颈肌紧张，压痛（+），臂丛神经牵拉试验（±）；
双手近端指间关节、双腕关节压痛（+），活动可；
左肩关节压痛（+），抬举稍受限；
双膝关节压痛（+），屈伸不利。舌淡，苔薄白，脉细涩
辅助检查：2017年4月27日，颈动脉血管二维超声示：双侧颈动脉内径不宽，内中膜厚（0.09cm），不光整，左侧颈总动脉分叉处探及0.51cm×0.25cm大小的低回声斑块，管腔未见明显狭窄。多普勒及能量图超声：上述动脉血流通畅，可见充盈缺损，未见狭窄血流信息。提示双侧颈动脉硬化伴左侧硬化斑块形成。椎间盘CT平扫示：①C3/4，C4/5椎间盘突出；
②颈椎退变。省立医院胃镜示：慢性浅表性胃炎。诊断：西医诊断为类风湿关节炎合并颈动脉斑块，中医诊断为痹证，证属脾虚湿盛，痰浊血瘀，治以健脾祛湿，活血通络。处方：薏苡仁，威灵仙，炒谷芽，炒麦芽，淮山药，郁金，法半夏，陈皮，川朴，川芎，丹参，鸡血藤，青蒿，天麻，钩藤，石决明，野菊花，3剂，单味颗粒，早、晚分服。新风胶囊1盒，3粒，tid。
2017年4月30 日二诊。患者诉服药后无不良反应，头痛头晕缓解，关节疼痛稍减轻，胃脘胀满未见明显好转，守4月30日方，去野菊花，加延胡索、香附、建曲。4 剂，继服。新风胶囊1盒，3粒，tid。
2017 年7月6日九诊。患者诉脘腹胀满、嗳气频作、不思饮食、身体倦怠、神疲乏力，守4月30日方加藿香、佩兰、白扁豆。7剂，继服。新风胶囊1盒，3粒，tid。经多次复诊，刘健教授辨证施治，根据患者反馈及临床查体，及时调整用药，在原方上加减。烦热，夜寐不安时加用夜交藤、黄芩以安神清热；
脘腹胀满较甚者，加用大腹皮、丹参以宽胸理气行瘀；
肢体关节疼痛较甚时，加用蒲公英、川芎以活血化瘀，通利关节；
天气变化致头痛头晕加重时，加用藁本、白芷以祛风散寒止痛。
2019年6月6 日，复查颈动脉血管二维超声示：双侧颈动脉内径不宽，内中膜厚（0.09cm），尚光整，未探及明显斑块回声，未见血管管腔狭窄。多普勒及能量图超声：上述动脉血流通畅，未见充盈缺损及狭窄血流信息。提示双侧颈动脉未见明显异常。
按：刘健教授认为RA患者伴有持续的全身慢性炎症反应，从而导致血管内皮细胞受损，易并发动脉粥样硬化。其发生与机体的炎症反应、脂代谢异常以及抗风湿病药的影响等有着密切的关系。我们既往的研究[10]也表明RA患者存在脂蛋白代谢紊乱，主要表现在HDL-C、APO-A1降低，LDL-C、APO-B升高，炎症反应和免疫功能的紊乱是RA脂蛋白代谢紊乱的危险因素。其病机主要为“脾气虚弱”，并与“湿、热、痰、瘀”等因素密切相关，临床上呈现着“脾虚湿盛、痰瘀互结、虚实夹杂”的特点。“脾胃虚弱、湿浊内生，气血不足、营卫失调，痰瘀互结，脉络阻滞”，中医证候呈现“脾虚湿盛、虚实夹杂”的临床特征[12-13]。“脾为生痰之源”，脾气虚不能运水，水液得不到布散，停滞于体内产生痰湿，体内痰湿阻滞使经络、骨髓中血液运行失常，饮食之膏粱厚腻无法升清于上，沉积秽浊于脉，病理产物累积过多，造成RA患者血中脂质升高，脂代谢异常[14]。故治疗时多在健脾利湿的基础上兼以理气活血、消食导滞。我院风湿病科研制的复方雷公藤制剂新风胶囊由雷公藤、黄芪、薏苡仁、蜈蚣组成。黄芪具有益气健脾的作用，不但能缓解RA患者的关节症状，对脂代谢具有一定的调节作用。有研究表明[15]，黄芪的有效成分黄芪多糖能明显降低高脂血症大鼠的TC、TG、LDl，升高HDL，改善其脂质紊乱状态。薏苡仁利筋祛湿，舒筋骨拘挛，止骨中疼痛。蜈蚣具有通络止痛之功效，能改善微循环，缓解RA患者关节晨僵及肿胀症状。此外，蜈蚣还可以通过降低血脂水平，改善血管刚性、抗血管生成的作用。雷公藤具有止痛之功效，同时具有调节脂蛋白的代谢作用[16]。
针对此患者的病情，刘健教授分析脾胃虚弱为其致病根本，脾虚湿盛为发病关键。RA患者正气亏虚，无力祛邪外出，因而病程日久，迁延不愈，治疗时须健脾利湿之中兼顾扶助正气。故以薏苡仁、淮山药、炒谷芽、炒麦芽健脾除湿以治本；
脾虚化生痰浊，影响气机，以陈皮、川厚朴、法半夏理气健脾以化痰浊，降逆和胃、消痞除滞；
威灵仙辛散温通，性善走窜，《药品化义》谓其“性猛急，善走而不守，宣通十二经络”，既可祛周身肌表之风湿，又能通上下经络而止痛，为治风湿痹痛之要药；
长于行胃脾之气的陈皮，既可燥湿健脾，其所含成分橙皮苷可降低高血脂大鼠TC、LDL-C水平，升高HDL-C水平，而其苷元橙皮素可促进Apo-A1介导的胆固醇外流，进而增加 HDL-C 水平[17]。同时，补虚药中酌加麦芽源于张锡纯《医学衷中参西录》言麦芽“能入脾胃，消化一切饮食积聚，为补助脾胃药之辅佐品”
祛湿药可耗伤阴液，且患者有口咽干燥的症状，故用青蒿养阴清热；
气滞血行不利而致血瘀，故以川芎、丹参、鸡血藤活血化瘀通络，配以理气化痰之郁金、陈皮、半夏，则气行、痰浊瘀血俱除。活血化瘀药川芎行气活血、祛风止痛，张介宾《景岳全书》言其为“气中之血药也”故而能“散风寒，治头痛，破瘀蓄，通血脉，解结气，逐疼痛，排脓消肿，逐血通经。”对中药川芎的药理研究发现[18]，川芎中所含的机酚酸类化合物阿魏酸（72）可以显著改善血液流动性，抑制血小板聚集，降低血脂，预防血栓形成，具有较强的抗氧化活性。绿原酸则能调节GPI参与葡萄糖代谢过程，降低T-CHO和LDL-C的氧化从而降低RA患者心血管并发症的风险。丹参“专调经脉，理骨筋酸痛，生新血，去恶血。”具有促进血液循环，消除血瘀和养血生精等作用。研究表明[19]，丹参还具有抑制血小板黏附、降低血黏度、改善微循环等药理功效。郁金破血之中兼能理气为“气中血药，理气之外有散瘀作用，故气血郁结，用之最宜”倪朱谟《本草汇言》言：“郁金，清气化痰，散淤血之药也。其性轻扬，能散郁滞，顺逆气……心肺肝胃气血火痰郁遏不行者最验”且吴尤娇等[20]通过研究发现毛郁金乙醇提取物可降低大鼠TG、TC和LDL-C的含量，提高HDL-C含量，具有明显的降血脂作用。
患者头疼头晕，耳鸣、眼花及胃脘胀满不适等症状，是由于颈动脉斑块形成，痰浊瘀血痹阻经脉，上不能濡养头目，下可引起的脾胃功能紊乱，故治疗时以天麻、钩藤、石决明平肝潜阳以缓其头晕头痛、耳鸣之症；
以野菊花清肝明目；
至7月复诊。因天气渐热，暑气渐重，饮食不慎，湿阻中焦，故改原方，加入具有化湿解暑，和中健脾止呕作用的藿香、佩兰、白扁豆。以上皆体现刘健教授“从脾论治”的思想。
经诊治，现患者四肢关节、颈项背部以及胃脘疼痛不适症状明显缓解，颈动脉斑块消失，门诊随访。
目前，对于RA的治疗药物主要包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素、改善病情的抗风湿药（DMARDs）及生物制剂等。但其不良反应及毒副作用较明显，患者大多不耐受[21-22]。中医治痹，主张辨证论治。刘健教授围绕RA合并颈动脉斑块脾虚湿盛、痰浊瘀组的病机，以健脾祛湿、活血通络为大法，从脾论治，整体调节，联合配伍，可有效缓解患者的临床症状，延缓病程发展，提高患者生活质量。
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