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车思桦，石贵军
“胸痹”一名，最早出自汉·张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》，是指以胸部闷痛为表现的一种疾病，轻者仅感觉胸闷，呼吸欠畅，重者则有胸痛，甚则心痛彻背，喘息不得平卧，与现代医学之心绞痛、冠心病等疾病相应。《素问·天元纪大论篇》有言：“君火以明，相火以位”，此后便有君、相二火之称。中医观点认为“火”在人体生命活动中起重要作用，是维持并推动机体各脏腑功能活动的直接动力。然心乃五脏六腑之大主，为君主之官，故而君火在心，君火即为心火，主宰人之生命活动。胸痹的病位主责于心，若君火不明，心火弱而不足，失于温煦推动，血脉不畅，则可诱发胸痹，可见君火与胸痹的发生发展密切相关。石贵军教授系临证二十余载，对心血管疾病的诊治具有丰富的临床经验和独到的见解，现将石贵军教授从君火立论治疗胸痹经验总结如下。
1.1 君火、相火之溯源 五行各一，唯火有二，乃分为君火和相火。君相二火之称，最早源于《素问·天元纪大论》，原文记载：“天以六为节，地以五为制。周天气者，六期为一备；
终地纪者，五岁为一周。君火以明，相火以位。”《天元纪大论篇》作为《黄帝内经》中运气七篇大论之一，故而君火和相火其最初的本原含义应当与运气相关。此后，历代医家对于君火和相火的阐释多有新的发挥，莫衷一是。唐代王冰认为君火不立岁气，相火用以代君宣行火令，如“君火在相火之右，但立名于君位，不立岁气……君火之政，守位而奉天之命，以宣行火令尔”[1]。宋代陈无择认为相火乃人之日用者，君火乃万物之资始，自此将君相二火从运气学说引入开始解释人体的生理。金元时期刘完素开创性地提出“心为君火，肾为相火”这一观点，对后世医家影响颇深。李杲则在《脾胃论》中论述道：“相火，下焦包络之火，元气之贼也”[2]。并认为人体异常之相火属于“阴火”的一种，其本在于脾胃气虚下陷，阴火上乘土位。朱丹溪则将君相二火分别称之为“人火”和“天火”，并主张相火为动气，内寄于肝肾两脏，其常可为生命之根本，若妄动则可化为贼火。明代张景岳宗前人“心为君火，肾为相火”之说，如《景岳全书》载：“其在于人，则上为君火，故主于心；
下为相火，故出于肾”[3]。“相火居下，为源泉之温，以生养万物，故于人也属肾，而元阳蓄焉”[4]。此外，张景岳又提出了与前世医家较为不同的观点，即“君相之义，无脏不有”，其认为人体各个脏腑内均寄有君相二火。赵献可《医贯》言：“相火者，龙火也，雷火也……寄于肝肾之间，乃水中之火”，指出相火归于肝肾，并将其称为“龙火”“雷火”[5]。清代医家郑钦安《医理真传》曰：“按君火凡火也，相火真火也；
凡火即心，真火即肾中之阳”[6]，虽将君相二火称为“凡火”“真火”，但亦不出前辈医家“心为君火，肾为相火”之理。
1.2 君火、相火之理析 基于古代医家对君相二火的见解，石贵军教授主要从中医阴阳五行、脏腑经络理论着手，结合五运六气思想，参以《周易》卦象，并采用“取类比象”的方法，来阐明君火与相火的理论实质及其二者之间的关系。
1.2.1 君火、相火之 “称” 君火、相火之称是以古代政治体系官爵中的君主(治理国家之人)与辅相(辅佐君主之臣)加以比拟而成，《礼记·丧服四制》载：“天无二日，土无二王，国无二君，家无二尊。”国之君主只有一个，而心乃人体五脏六腑之大主，为君主之官，故心火即君火。在易经中离卦应火，于人身而言为心，上下两阳爻在外，中间为两阴爻，故为君火；
坎卦应水，于人身而言为肾，上下两阴爻在外，中间为一阳爻，故坎中一阳为相火。而在运气学说中，六气与阴阳的配属关系为君火配少阴，相火配少阳。正如《四圣心源》所言：“手少阳以相火主令，足少阳胆以甲木而化气于相火”。也就是说，蛰藏于肾之癸水中的相火，乃手足少阳之相火下降而来。由此，石贵军教授认为古人之“心为君火，肾为相火”在言辞上不够准确，“少阴君火位于心，少阳相火藏于肾”这一说法更为妥当，颇合其义。
1.2.2 君火、相火之“用” 至于君火、相火之“用”，石贵军教授则取汽车中的“发动机”和“油箱”为象加以比拟阐述，其中君火相当于“发动机”的动力，一刻也不能停息；
相火则相当于“油箱”，时刻为“发动机”输送能源。水为能源，火为能量。相火这一“油箱”自身是液态，蛰藏肾中，以温癸水。相火作为有温度的水，主要以水生木的形式为君火提供能量，切不可直接化火，若直接化火则能源外泄，坎水不能藏纳而致相火失位，故相火宜藏不宜露。君火司神明，相火司气化，气化之本在于坎中一阳，相火不足，气化亦不足。运气学中十天干五合五化，其中戊癸合化火。癸水在戊土的燥气克制蒸腾作用下化为相火游行于心包三焦，先化气后化水，火从手少阴心经、手太阳小肠经降入足少阴肾经，升至心包三焦，再通过辛金的肃降作用，通调水道下输膀胱，同时足少阳胆经下降至厥阴，由此完成大跨度的“丁壬化木”之水生木的过程。因此，君火要变成相火之后才能生木，而“丁壬化木”的过程也就是君火化为相火的过程。所以，君火离不开相火这个“油箱”往出传导供油的作用。君相二火上下交往，相火居下，为君火之源泉，使之不竭；
君火居上，得相火之相助，方有健运不息之动力。
1.2.3 君火、相火之“变” 无论是君火还是相火，均有体用太过与不及之别。君火在心，对应离卦，以离外二阳为体，离中一阴为用，即阳体阴用。《伤寒论》中黄连阿胶汤是火力太过阴用不及之证，桂枝甘草汤是阳体不及之病。相火藏肾，对应坎卦，以坎外二阴为体，坎中一阳为用，即阴体阳用。相火的体用太过不及之病，其本质为坎中一阳与坎外二阴的虚实问题，桂附地黄丸是阳用不足之证，四逆辈则是阴体太过之证，六味地黄丸是阴体不及之证。《伤寒论》中的少阳病主要是三焦与胆气下行不利之病，换言之是从肾水到肝木的转化过程降路不畅的问题，而不直接是坎阳相火本位之问题。
关于胸痹最为经典的论述见于《金匮要略》之“胸痹心痛短气病脉证治”一篇曰：“夫脉当取之太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。张仲景由此提出“阳微阴弦”为胸痹的病机纲要，后世医家对此各有自己的见解，本研究将从君相二火的角度来进一步阐述。
何为胸痹？将“胸痹”一词拆分理解，“胸”乃言其病位，主要在心；
“痹”乃言其病状，取塞而不通之意。如《中藏经》：“痹者闭也，五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹。”《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。故风寒湿合杂于胸中而闭塞不通，不通则痛，导致胸膺部满闷窒塞，甚至疼痛的病症，即为胸痹。石贵军教授认为君火不足，风寒湿痹阻于胸部是胸痹发病的主要病机，尤以君火不足为其根本所在，而风寒湿三邪痹阻胸部乃为标象。
“火”乃万物化生的动力源泉，在人体生命活动中意义重大，正如郑钦安在《医理真传》中提到：“人身立命，就是一个火字”。对于人体而言，心脏居于胸中，在五行属火，在卦为离，为阳中之阳。离卦应火，一阴爻居于两阳爻之中，阳在外而阴守内，阳动阴静，可表示事物由中心向四面发展的趋势，就如同火一样明亮而温暖，具有燃烧的动力和趋势，向外释放光与热。“火”为何物？实乃阳气也，如李中梓《内经知要》曰：“火者，阳气也。天非此火不能发育万物，人非此火不能生养命根，是以物生必本于阳。”张景岳《类经图翼》亦云：“天之大宝，只此一丸红日；
人之大宝，只此一息真阳”，故心居上焦，以阳气为用，犹如太阳之于万物烛照大地，主宰着人体生命。心主血脉功能的正常发挥，血液得以运行于周身，亦有赖心中阳气的鼓动。故心之君火明亮，心中阳气也随之充盛，则搏动有力，血脉通畅，生机不息。正如唐宗海《中西汇通医经精义》中所言：“心为火脏，火气宣明，则能化生血液，流畅筋脉，血脉流行。”
若心君火力不足，心阳亦亏，心脏跳动无力甚或失常，不能鼓舞血脉正常运行，脉失温养，血行迟滞，再为太阳寒水之邪所乘虚而入，则易凝滞闭塞，痹阻心脉而发为胸痹。至于贯穿本病之中的瘀血、痰浊、水湿等病理产物，究其根本皆在于君火不及，心阳失展，温煦气化无权而成，此乃“阳化气，阴成形”之理。但君火离不开相火这个“油箱”往出传导供油的作用，相火竭则君火亦衰。然君火生于木，木生于癸水，而相火内寄其中。故相火不足，木气亦不足，木不能生火，亦会引起心君的火力不足。因此，石贵军教授认为，胸痹的发病因素不外乎虚实两端，虚则以君火不足为本，实则以寒凝手少阴经脉为标。若心君火力旺盛，阳气充足，则不易受邪，自能抵御寒邪侵袭，故胸痹的发生应首当责之君火衰微，此乃本病的发病基础，进而寒邪才方可乘之，以致胸痹形成。诚如巢元方《诸病源候论》曰：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹”。
石贵军教授强调在临床诊治疾病时要溯根求源，遵“欲疗病，先察其原，先候病机”之古训。君火不足，再为寒水所乘乃胸痹发病之根本，此与冬天寒冷汽车无法打火同理，升温助燃即可，亦与前贤所云“益火之源，以消阴翳”之意相合，法当扶阳益火，以治其本；
辛温散寒，以祛其标。正如《金匮要略心典》曰：“养阳之虚，即以逐阴”。石贵军教授根据多年临证经验，着重把握对于疾病的辨证次第，提出“首辨虚实，次辨阴阳，再辨三阴三阳”的辨治纲领。
3.1 从“虚实”层面入手 在临床中发现，胸痹以“虚”——“木不生火”，“实”——“太阳寒水逆行手少阴的火衰证或三阴寒湿上逆的水气凌心证”两种类型较为常见，虚实兼见者亦不少。临证时应当首辨虚实，分清主次，虚则补之，实则泻之，虚实夹杂者，以补虚为先。①木不生火：此类病人的典型脉象为左尺沉而不起。石贵军教授认为人体的脉象与天地四时四象相应，左尺为木，左寸为火，右关为金，右尺为水，左右两关居中为土，左脉木火上升，右脉金水下降。左尺不起则乙木不升也，所以木不能生火，法当使木生火也。故当升乙木以生丁火，助木火之气上升，使木生火也。②太阳寒水逆行手少阴之火衰证：君火最易被寒水所克，此属心阳不振，手少阴心经寒凝之证。石贵军教授自拟少阴通脉汤加减，治以辛温散寒，宣通心阳。方中以桂枝为君重在温通心阳；
当归、枣仁为臣药，当归温血行血，枣仁安神通窍；
菟丝子、炙甘草、生姜、大枣为佐药，其中菟丝子补肾固精，炙甘草益气补中，生姜温中散寒，大枣补中益气，养血安神，四药共用益气填精；
附子为使药以温阳化气行滞。本方充分体现“求本重标”的特点：一者，用药靶点明确，可直达手少阴心经；
二者，阴阳同用，君药桂枝可温心阳，臣药当归、枣仁可滋心阴；
三者，君臣之药解除手少阴之病邪，佐药固护太阴；
四者，用药全面，可通调三阴。③三阴寒湿上逆的水气凌心证：在临床上此类病人除心前区疼痛外，多伴有下肢浮肿，后背关节疼痛，舌苔白厚腻，脉沉实三部俱紧。此乃寒湿并见于太阴、少阴、厥阴也，阳不足，而阴有余。故应投以辛热，方宜当归四逆汤合理中汤加减，若舌苔厚腻甚则黄者，此乃阴凝阳郁，而非热象，可加川椒、吴茱萸等温化寒湿，破散阴凝，阳郁自散。
3.2 从“阳”层面入手 石贵军教授认为，在《伤寒论》中从“阳”的层面治疗胸痹按程度划分主要是由桂枝甘草汤→桂枝人参(理中)汤→桂枝真武理中汤。桂枝甘草汤乃是温补心阳之基础方，方中仅以桂枝(四两)与炙甘草(二两)两味药相伍，桂枝辛甘性温，直入心经，炙甘草甘温益气，辛与甘相合化为阳气，则心阳得复。心阳振奋，则痰瘀寒湿等阴邪皆消，犹如“离照当空，阴霾自散”。若病及太阴，临床上此类胸痹病人多伴腹胀、腹满，则当以桂枝汤合理中汤，即桂枝人参(理中)汤。若心阳虚弱，温煦推动无权，无以化气行水，而致水寒之气泛溢为患，则当以桂枝汤合真武汤合理中汤。
在《金匮要略》中则以“阳微阴弦”为纲领，揭示了胸痹阳虚为本的病变实质，仲景由此创立了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、桂枝生姜枳实汤、乌头赤石脂丸等方，乃后世治疗胸痹之经典方剂。寸脉沉迟，关上小紧数为瓜蒌薤白白酒汤之脉，瓜蒌外实中空，形似胸膛，实乃破散之象，可将辛温散寒药引入胸中，为治疗胸痹之主药；
薤白、白酒是宣通之用，共奏通阳开痹之功。在此方基础上，加入桂枝、陈皮、厚朴、枳实、生姜等均为宣散涤荡之意。乌头赤石脂丸则为阳气衰微，阴寒充斥之胸痹重证所设立，以乌、附、椒、姜大辛大热之品温阳散寒，佐赤石脂入心，使诸药达到心脏更深层次。在临床上有胸痹病人之心痛甚者，可考虑用该方进行加减。
人身以水火立极，火灭则生机息矣。心脏属火，心火即君火，胸痹的发生主要依赖于心脏君火之盛衰，寒邪为其重要病理因素。《素问·宝命全形论篇》云：“人以天地之气生，四时之法成”，可见人体阴阳与自然四时之变相应，而君火的温煦作用在四季之中以冬季最弱，东北地区的冬季漫长严寒，更易引起心阳不足，阴寒偏胜，血脉痹阻不通而作胸痹，此乃本病在东北地区冬季发病率高的重要原因[7]。由此，石贵军教授基于胸痹发病特点与四时阴阳变化、地域之间的关系，并从君火立论，提出“君火不足为本，寒凝手少阴经脉为标”是胸痹发病的重要机制，符合内经中“因地制宜”“因时制宜”的学术思想，对预防和治疗本病有着很大的临床指导意义。
钦安曰：“水火不济，中轴失灵，运动不圆，百病由生”“人不能使之平和，故有盛衰之别，水盛则火衰，火旺则水弱”，故百病皆可看成水火失调。《内经》曰：“水为阴，火为阳”，水火失调其实也就是阴阳问题，万病总在阴阳之中，此乃治病最高境界也。
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