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阮静雅 陈旭虹 侯 乒 范银波 姚乾灏
1 金华眼科医院 浙江 金华 321000
2 金华市中医医院 浙江 金华 321000
牵正散为治疗中医“风证”良方，出自宋朝杨倓《杨氏家藏方》，由白附子、白僵蚕、全蝎组成，功效祛风化痰，通络止痉。临床上主要用于面神经麻痹、三叉神经痛、中风等风邪外袭所致病症，随着医学的不断探索研究，其临床运用范围也在不断扩大。我们在临床工作中发现儿童眨眼症、后天性麻痹性斜视、眼睑痉挛等眼病，存在相同病因病机“风邪”，且运用牵正散治疗皆可取得一定效果，现总结如下。
1.1 儿童眨眼症：儿童眨眼症，中医称“目剳”，该病最早见于《审视瑶函·目剳》，认为其病因病机为“肝有风”或“胆经风热”。《眼科金镜》也指出“目眨者，肝胆有风也，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重而不能自认，故目连眨也”，所以“风邪”乃儿童眨眼症重要病因。
风分为外风、内风。外风由自然界风邪侵袭而发，《素问·太阴阳明论》说“伤于风者，上先受之”，即风邪常伤人于上部和肌表，眼位至高，最易受风邪侵袭。《素问·风论》云“风者，百病之长也”，热邪、湿邪、燥邪等多依附于风邪而侵犯人体，其中外障中风邪夹热最为常见。儿童眨眼症中外风导致的风热攻目型同样最为常见，风热攻目出现白睛红赤，羞明，稀薄眼眵；
有邪之处气血运行不畅，筋脉挛急，眼睑筋肉失养，则出现胞睑振跳。治疗以清热祛风止痉为主，方取牵正散中全蝎、炒僵蚕，在此基础上加蔓荆子、荆芥、银花、连翘、炒黄芩、防风、甘草等。其中全蝎擅祛风通络并力强，配炒僵蚕以增强清肝风之力；
金银花、连翘疏散上焦风热兼以解毒，炒黄芩助清热解毒之功，蔓荆子、防风、荆芥疏风散邪，止痛止泪。内风所致儿童眨眼症多属于脾虚肝旺证。小儿稚阳之体，肝常有余，脾常不足，脾虚肝旺，致胞睑频频眨动。另外，胞睑在五轮中称肉轮，在脏属脾，脾与胃相表里。小儿饮食无规律、喂食过多等皆可致脾胃受伤而脾虚，脾虚则气血生化乏源，肝血不足，血虚生风，虚风上扰胞睑而致眨眼频繁。治疗上清肝风同时要注重健脾胃，故取牵正散中全蝎、炒僵蚕清肝风同时合肥儿丸加减（黄连、生甘草、白术、茯苓、谷芽、麦芽、六神曲）健脾消食导滞。疾病后期或迁延不愈容易出现黑睛生翳干涩、舌红少津等肺胃阴虚的表现，此期可加用木贼草、蝉蜕等药清热退翳明目，太子参、麦冬等养肺胃之阴。
1.2 后天性麻痹性斜视：麻痹性斜视，中医属“风牵偏视”。后天性麻痹性斜视西医常见原因有颅内或眶内的炎症、血管性病变、肿瘤、代谢性疾病、退行性病变、外伤或毒素等[1]。《证治准绳·杂病·七窍门》谓：“目珠不正……乃风热攻脑，筋络被其牵缩紧急，吊偏珠子，是以不能运转。”《太平圣惠方·治坠睛诸方》认为“风寒入贯瞳人，攻于眼带，则瞳人牵拽向下”。结合临床可归纳其基本病机为正气虚，风邪侵袭，瘀阻脉络，上攻于目。风牵偏视必兼有风邪，或为内风，或为外风。初期多因正气虚，腠理不固，风邪乘虚侵入，眼肌拘挛，眼珠骤然偏斜；
或风邪侵犯目络，脉络受阻；
或风邪中于项而窜入经络，营卫不能流通，血行受阻，筋肉失养拘挛。另外，本病为中老年常见病，患者常有气血虚弱、脾气虚的表现，气血生化不足，血虚生风，脾失健运，生痰湿，风痰瘀结，阻塞经脉，致筋肉失养，眼球转动不灵。
该疾病各个证型、各个时期，不管“外风”“内风”，风邪贯穿于全过程，所以各个时期均应用“治风”以制胜。我们治疗后天性麻痹性斜视予牵正散合四物汤加减，方用白附子、炒僵蚕、全蝎、当归、白芍、生黄芪、川芎、生白术、茯苓、地龙、甘草，治以祛风散邪，活血通络。其中白附子燥湿化痰止痉，祛头面之风；
全蝎为搜风之要药；
炒僵蚕取络中之风；
地龙加强通经活络；
当归、川芎、白芍养血补血；
加用生黄芪、生白术、茯苓补气健脾；
甘草缓和药性，又可防止白附子、黄芪太过温性。疾病初期可酌加羌活、防风以加强驱除外来之风；
脾气虚弱、气短乏力明显者可重用黄芪、当归，加用升麻；
外伤可加赤芍、丹参等活血药物；
糖尿病患者阴虚为本，阴精生化不足，可加黄精、麦冬、天花粉等滋阴养血。相较于单纯的西医营养神经治疗，结合牵正散加味能取得更好的疗效[2]。另外，后天性麻痹性斜视病因复杂，必要时需借助现代医学临床相关检查排除相关疾病。
1.3 眼睑痉挛：眼睑痉挛，中医属“胞轮振跳”，该病名首见于《眼科菁华录·卷上·胞睑门》“目胞不待人之开合而自牵拽振跳”。现代医学认为发病原因常为精神紧张、眼肌疲劳、面瘫后遗症等，常规治疗有针灸、手术以及注射肉毒杆菌毒素等，但效果不理想。
《证治准绳·杂病·七窍门》认为本病“气分之病，属肝脾二经络，牵振之患。人皆呼为风，殊不知血虚而气不顺，非纯风也”。中医认为本病病机为肝脾血虚，日久生风，虚风内动，牵拽胞睑而振跳；
或久病、过劳等损伤心脾，心脾两虚，气血不足，风邪乘虚而入，筋肉失养而跳动。除“风邪”外，本病还与肝、脾相关。故其本虚为肝脾血虚，标实为感受风邪。临床中血虚生风证为眼睑痉挛中最常见的证型，我们运用牵正散合当归活血饮加减以养血祛风解痉。方用当归、白芍、僵蚕、川芎、防风、熟地黄、生黄芪、白附子、全蝎、炒甘草。方中当归、川芎、熟地黄、白芍养血柔肝；
生黄芪益气养血；
白附子、全蝎、炒僵蚕平息内风；
防风疏散外风。另一型为心脾血虚型，此型久病致气血耗损，风邪乘虚而入，筋肉失养而拘挛目困，劳累后加重。该型运用牵正散合归脾汤加减以祛风补养心脾。方用白术、茯苓、黄芪、当归、酸枣仁、白附子、炒僵蚕、全蝎、甘草。其中白术、茯苓、当归、黄芪、酸枣仁益气补血、健脾养心；
白附子、全蝎、炒僵蚕平息内风。归脾汤补益心脾，气血生，筋肉得血所养，再加牵正散祛除内风，气血流畅则困动自止，诸症可消。在治疗中遵循“辨证论治、标本缓急”原则，运用“标本同治”，在健脾养肝同时，使用牵正散息风以“治标”，从而提高疗效，缩短疗程。
吴某某，男性，6岁。2019年5月21日初诊：主诉：患儿半年前出现双眼频频眨动，喜揉眼，伴畏光、痒涩不舒，偶有挤眉弄鼻。裸眼视力：右眼1.0，左眼1.0，白睛微红，黑睛干燥无光泽，2%荧光素液检查黑睛下方生星翳。纳差形瘦，大便偏硬，舌淡、苔薄白，脉细数。中医诊断：目剳（脾虚肝旺证）；
西医诊断：干眼综合征。治法：清肝健脾。方用：全蝎2g，炒僵蚕、白术、茯苓各8g，黄连、生甘草各3g，焦山楂、鸡内金各6g，谷芽、麦芽各10g。5剂。每日1剂，早晚水煎服。二诊：患儿胃纳改善，二便调，揉眼次数减少，畏光、痒减轻，白睛微红，2%荧光素液检查黑睛下方星翳，原方加菊花8g。7剂。三诊：患儿胃纳可，无揉眼，眨眼频率明显减少，白睛不红，黑睛干涩，黑睛下方星翳弱阳性，上方加太子参、木贼草各8g。7剂。四诊：患儿眨眼频率基本正常，无其余不适，荧光素液染色检查黑睛阴性，胃纳可，二便调。停药后1月、3月复诊未复发。
按：患儿平日挑食，喜食甜食、肉类，不喜吃蔬果、蛋类，饮食不节，脾胃受伤而脾虚。脾虚则气血生化乏源，肝血不足，血虚生风，虚风上扰胞睑；
脾虚失运，痰湿蕴于内，化火成风。脾不足，肝有余，脾虚肝旺，使眼睑频频眨动。一诊用牵正散（去白附子）清肝风，加黄连、白术、茯苓、焦山楂、鸡内金、谷芽、麦芽，健脾除湿，消食导滞，恢复脾胃功能。二诊时胃纳改善，畏光、痒涩虽减轻，但仍有症状，加用菊花以助清肝明目。三诊痒涩症状明显好转，但黑睛下方仍见少许星翳，黑睛干涩，故加用木贼草、太子参以养阴生津退翳。四诊患儿眨眼频率已正常，荧光素液染色检查黑睛阴性，胃纳可，二便调，舌淡红，患儿病情已临床治愈。
风邪致病发病快，变化多，而且风邪是外感病的先导，寒、湿、燥、热邪都可依附风邪而入侵人体，因此风邪为患很多，治疗较为棘手。牵正散中白附子祛风痰，定惊，治抽搐；
全蝎独入肝经，息风止痉，通络止痛，为搜风之主药；
炒僵蚕清虚，性平和，在牵正散中除助全蝎加强祛肝风外，还能祛络中之风。另外，现代药理研究显示，全蝎、白僵蚕、白附子具有改善肌肉痉挛、改善血液循环、修复神经、调整机体免疫、改善机体反应的作用[3-5]。
儿童眨眼症、后天性麻痹性斜视、眼睑痉挛3种眼病，虽为“异病”，但存在相同病因病机，皆与“风邪”相关，故我们运用牵正散方加减祛风通络以“同治”，即所谓“异病同治”，皆取得良好疗效。可见，在临床中治疗疾病时，辨证论治极为关键，要充分认识疾病的病因病机，才能认识到疾病的本质所在，从而处以对应方药，取得良好的疗效。
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