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高万里，宋昆鹏，石海莉，李艳，秦立，刘兵，张静，臧小彪，王现青，高传玉，赵永辉
心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一，其可增加心脏负荷，使心力衰竭和卒中风险明显提高[1]。目前房颤的治疗主要有药物治疗及导管射频消融治疗。药物治疗多以控制心室率及抗凝等目的为主，多数药物难以转复或者维持窦性心律，且长期服药可能导致甲状腺损害、肝肾功能毒性等并发症。对于药物控制效果欠佳的房颤患者，导管射频消融术可作为一线治疗[2]。射频消融术是利用大头导管顶端的电极在心肌组织内产生阻力性电热效应，使心肌细胞干燥坏死，达到治疗快速性心律失常的一种术式目的，现已成为快速型心律失常治疗的主要手段[3]。本研究旨在探讨导管射频消融术对患者心肌酶及心功能的影响，为房颤导管消融治疗提供参考资料。
1.1 研究对象和分组本研究为回顾性研究，选择2019年3月至2020年9月因房颤入住阜外华中心血管病医院的患者120例为研究对象，根据随机数表法分为射频消融组（A组）和对照组（B组），每组60例。纳入标准：①符合房颤的诊断标准[4]；
②首次实行导管射频消融术；
排除标准：①近1月内有心肌缺血事件；
②严重的肝肾功能异常；
③经肺静脉CT或经食道超声检查证实左心耳血栓形成；
④甲状腺功能亢进或风湿性心脏病合并二尖瓣重度狭窄。A组男性25例，女性35例，年龄（64.4±6.2）岁；
B组男性23例，女性37例，年龄（66.2±5.3）岁，两组的年龄及性别等基线资料比较无统计学差异（P＞0.05）。本研究符合 2013年发布的《赫尔辛基宣言》中涉及人体受试者的医学研究伦理原则，所有入选患者签署知情同意书。
1.2 分组和干预A组完善术前常规血生化指标，测定肌酸激酶同工酶（CK-MB），肌钙蛋白（cTnI），心脏超声心动图，测定左房前后径（LAAPD），左室收缩末内径（LVESD），左室射血分数（LVEF）。术中局麻后穿刺股静脉，放置十级电极至冠状窦记录电位，之后穿刺房间隔，给予患者肝素化处理（80～100 IU/kg）后，三维标测系统（CARTO）指导下构建左房模型，行环肺静脉隔离。如房颤不终止，继续行顶部线、后壁BOX、（前壁线）及三尖瓣峡部线消融，如消融后仍未转为窦性心律，则给与镇静药物（咪达唑仑2 mg）静推后交流电150 J同步电复律。术后给予规律口服药物治疗（胺碘酮200 mg，tid；
琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg，qd；
利伐沙班 15 mg，qd；
泮托拉唑肠溶胶囊40 mg，qd）。
B组完善术前常规血生化指标，测定CK-MB，cTnI；
行超声心动图测定LAAPD，LVESD，LVEF。排除左心耳血栓后，给予口服药物（胺碘酮200 mg，tid；
琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg，qd；
利伐沙班15 mg，qd）治疗，如为快心室率房颤持续不缓解，则给予交流电150 J同步电复律转复窦性心律。
1.3 观察指标
1.3.1 心肌酶测定A组于术前、术后2 h、术后48 h，B组于服药前，服药后2 h和48 h测定心肌酶谱，主要测定CK-MB及cTnI，B组常规测定心肌酶谱，主要测定CK-MB及cTnI。
1.3.2 心功能测定A、B两组均于术前及术后6个月行心脏彩超+左心功能测定检查，主要LAAPD、LVESD及LVEF。
1.4 统计学分析采用SPSS 22.0处理数据，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对t检验，计数资料采用频数和百分比表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。P＜0.05认为差异有统计学差异。
2.1 两组患者基线资料比较两组各入选60例，A组合并冠心病15例，合并结构性心脏病15例，合并高血压36例，合并糖尿病15例；
B组合并冠心病21例，结构性心脏病12例，合并高血压36例，合并糖尿病12例，两组的年龄及性别等基线资料比较无统计学差异（P＞0.05），表1。
表1 基本资料
2.2 A组血清心肌酶改变导管消融术后2 h CKMB及cTnI均较术前升高，P＜0.01，差异有统计学意义，术后48 h数值虽未恢复到术前水平，但无统计学差异（P＞0.05），表2。
表2 两组患者心肌酶改变
2.3 两组患者心功能变化术后6月复查，A组LAAPD，LVESD均较术前减小，P＜0.05，且LAAPD减小有显著统计学差异，P＜0.01，LVEF较术前有所提高，P＜0.05，A组与B组比较，LAAPD、LVESD较术前减小，LVEF较术前升高，P＜0.05（表3）。
表3 两组患者心功能改变
房颤是临床上最常见的快速性心律失常，早期治疗主要是靠药物预防血栓栓塞事件和维持治疗，但经过20年的发展，导管消融在房颤治疗中起到的作用越来越大。2006年，导管消融首次被写入房颤治疗指南[5]，其推荐级别为Ⅱa，且附有较多限制，如年龄＜75岁等。2020年欧洲房颤诊断和管理指南中，将“药物治疗无效的阵发性房颤”作为Ⅰ类推荐之外，“药物治疗无效的持续性房颤”也作为Ⅰ类推荐[6]。同年，EAST-AFNET4研究结果明确显示房颤患者早期节律控制改善预后，表明以节律控制策略为主导的时代即将开始。抗心律失常药物（AADs）将回归核心地位，导管消融迅速崛起，使用好AAD和导管消融将是临床实践中至关重要的问题[7]。总之，导管消融作为房颤治疗的级别越来越高。
房颤的导管消融主要释放射频电流使局部心内膜下心肌出现凝固性坏死，从而阻断心律失常的异常传导[8]。房颤治疗时可将导管置于肺静脉肌袖附近，使心房肌产生热损伤，引起心房肌细胞干燥、脱水、凝固、坏死，使心房肌收缩力下降，消融线可导致心房肌细胞数目减少，有利于恢复正常节律，维持窦性心律，改善心房结构和功能，达到治疗心房颤动的目的[9-12]。本研究亦证实房颤经导管射频消融术后左房前后径较术前减小，心功能有所改善。且导管消融的效果优于药物治疗。
然而导管消融术尽管作为微创手术，具有创伤小，易恢复等特点，但由于是侵入性操作，仍然存在心脏穿孔、心包压塞等风险[13]，且消融手术主要经过射频电流使心肌细胞凝固性坏死，可造成医源性心肌损伤，从而导致心肌酶升高[14]。一部分患者出于对手术的恐惧，包括部分非心律失常专业医生由于担心复发率等因素，从而选择药物治疗。本研究还显示，尽管房颤导管消融术可导致心肌酶一过性升高，但多在术后24 h下降，患者整体并无特殊不适。
本研究存在一定的局限性。目前阵发性房颤消融的主流术式为环肺静脉隔离，但对于环肺静脉隔离后仍未转复窦律的房颤患者，部分患者需要进行线性消融，必要时需要电复律等术式，不同的消融术式及消融时间，累计的AI值亦不同，可能对后续的心肌酶亦有影响[15]。且本研究随访时间较短，后续需要继续随访观察。
综上所述，导管射频消融术治疗房颤，虽可引起心肌局部损伤，表现为心肌酶一过性升高，但多于术后48 h大幅降低，且术后6个月心功能改善明显，应在房颤治疗中获得更高的推荐级别。
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