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陈 鹏，赵 铎
（1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；
2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450099）
多发性硬化是以中枢神经系统炎症脱髓鞘改变为特征的一种自身免疫性疾病，多表现为四肢无力、视力障碍、共济失调等，具有时间多发性和空间多发性的特点［1］。其发病原因及机制目前尚未明确，多数研究者认为可能与病毒感染、自身易感性、自身免疫反应及遗传等多种因素有关［2］。多发性硬化属临床罕见病，已被国家卫生健康委员会收录于《第一批罕见病目录》。其发病率为十万分之一至十万分之五，发病人群多为20～40岁青壮年，男女患病比例约为1∶2，具有较高的致残率及复发率［3－4］。视力障碍、肢体运动及感觉障碍是多发性硬化的首发症状及主要临床表现。目前西医主要采用免疫治疗（激素、免疫球蛋白、硫唑嘌呤等），不良反应明显，疗效不甚理想［5］。
多发性硬化归属中医学痿证、风痱、青盲、喑痱、昏渺等范畴［6］。历代医家认为本病多由先天肾元亏虚、后天脾胃虚弱、邪毒内侵等诸因素所致，治疗亦多从脾、肾论治，主张以补益脾肾通络为主，少有强调从肝论治者［7-9］。肝主疏泄、主筋主目，与多发性硬化的病机和临床症状密切相关，故本文探讨从肝论治多发性硬化的机制及法则，论述如下。
1.1 肝主疏泄
疏泄即疏通、宣泄，该词始见于《素问·五常政大论》：“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣。”朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》中提出“司疏泄者，肝也”，指出肝具有疏通、宣泄、条达、升发的生理功能和特点。肝主疏泄，体现在畅达气机、调脾胃运化、助气血化生、促气血运行、舒畅情志等方面，从而保证机体生理功能的正常发挥。
1.1.1 调脾胃升降、助气血化生
多发性硬化以肢体痿软无力为主要临床特征，属中医痿证范畴，历代医家将其病机总结为五脏气热、经络为病、气血不足、阳明为病等，多认为本病的发生发展与脾胃密切相关。《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”的治则，因阳明经是五脏六腑汇聚之海，主润宗筋，而宗筋主束骨、利机关，若阳明气血虚则宗筋纵弛，带脉不利，发为痿证。正因为脾胃为后天之本，饮食入胃，游溢精气，脾气散精，方可濡养脏腑组织、四肢百骸。全身的肌肉均依靠脾胃所运化的水谷精微之气濡润滋养，脾胃健运肌肉才可发达丰满、臻于健壮。正如《素问·玉机真脏论》曰：“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也”，《景岳全书·藏象别论》曰：“血者水谷之精也，源源而来，生化于脾”，《灵枢·邪客》亦云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”。然脾胃受纳腐熟、化生气血的生理功能离不开胆汁的分泌排泄，更需要肝的疏泄条达、通畅气机。胆与肝相连相承，内贮胆汁，注于肠中，助小肠化物。肝与胆互为表里，肝与脾又互为木土关系，胆汁为肝之余气所化，胆汁的分泌与排泄全赖于肝气的疏泄，只有胆汁排泄顺畅，方可助脾胃运化。《血证论·脏腑病机论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。若肝失疏泄，则气机不畅，胆汁分泌排泄失常，脾胃运化失司，气血乏源，清阳不升，布散无力。脾虚生化乏源，濡养不足，故四肢沉重、麻木无力、拘挛、痿软不能随用；
脾虚胃弱，升降枢机不利，则见语言不清、吞咽困难；
脾胃虚损，气血生化乏源，肝血不足，肝窍失养，则见视朦、复视、视力障碍等。
1.1.2 理气机条达、促气血运行
血液是人体肌肉筋骨活动及经络通利的物质基础，“气行则血行”，故血的运行依赖于气的推动，更受肝主疏泄功能的调节。肝体阴而用阳，主疏泄属其阳，主藏血属其阴，具有贮藏血液和调节循环血量的作用，如“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”。但藏血功能的正常赖于疏泄功能的发挥，气的推动作用是血液循行的动力，肝气舒畅条达血液才得以正常运行、藏泄适度［10］。如《血证论·脏腑病机论》曰：“肝主藏血焉，至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏抑，则血脉得畅”，《血证论·脏腑病机论》云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”。因此，只有肝主疏泄功能正常，气机调畅方使血脉得以通畅，血液得以正常运行。有学者认为肝失疏泄是重要的致瘀因素，肝主疏泄是主要的化瘀力量［11］。肝的疏泄功能正常，则气的运动疏散通畅，血的运行随之畅通无阻，经络通利，四肢活动健达。若肝失疏泄，则气机运行失常，血运滞留，瘀血内阻经络，不通则见经脉痹阻，病久则气血阴精亏虚，肌肉经脉失养，故出现肢体筋脉弛缓、无力、视物模糊等症状。其次，肝失疏泄，脾失健运，则痰浊内生，痰与瘀胶着缠绵，可使本病反复发作，缠绵难愈。
1.1.3 主气机升发、调情志畅达
精神状态的变化在多发性硬化脑广泛损害时较为常见，可表现为情感淡漠、缺乏判断力，或精神抑郁、注意力不稳定等。中医学认为，各种精神与情绪的变化均有一定的脏腑基础。《灵枢·本神》言：“随神往来者，谓之魂”“肝藏血，血舍魂”。魂为五脏精气化生的精神情志活动，精神状态的变化及情志活动主要为心神的功能，同样与肝的疏泄功能关系密切。叶天士较明确地论述精神刺激与肝主疏泄的关系，《临证指南医案·卷六》指出：“恼怒肝郁”“气郁不舒，木不条达”。肝为甲木，甲木为阳，喜条达、恶郁遏，主升发一身之气机。由此可见情志活动与肝主疏泄功能密切相关。肝失疏泄可令人善悲恐、忿忿如怒、恐畏、精神惊悸不安等。肝为机体气机中枢，一方面，情志过激、肝气旺盛则横逆犯胃，胃气郁滞，胃失和降，气血不能生化，不能濡养四肢筋骨，导致多发性硬化患者肌肉痿软不用；
另一方面，肝以阴血为本，以气升发为用，是阴阳和气血的共同体，刚柔并济，与血有关。“悒郁动肝致病……疏泄失职”，即正常情志活动依赖于气血的正常运行。气血调和，则心情舒畅；
若肝失疏泄，则气机不畅、气血失和，表现为郁郁寡欢、情感淡漠、精神压抑、注意力缺乏等。
1.2 肝主筋
古代医家多以痿证论治多发性硬化，并针对肝和痿证的关系提出“筋痿”。《素问·痿论》首次提出此概念：“思想无穷，所愿不得，意淫于外……宗筋弛纵，发为筋痿”，并指出“肝主身之筋膜”。《医门法律·络脉论》说：“肝主筋，肝病则筋失所养，加以夙有筋患，不觉忽然而痿矣”，指出肝失所用则筋失所养，发为痿证。《临证指南医案·痿》云：“盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛”。筋痿的提出明确揭示了肝和痿证的密切关系，而肝主筋理论也较好地阐述肝的生理、病理特征。肝主筋，筋的舒缩功能正常，方能使肢节活动自如。肝血充盛，筋脉充养，肢体运动灵活自如；
若肝血不足，筋失所养，则可见肢体麻木、活动不利。《素问·六节藏象论》曰：“肝者……其华在爪，其充在筋……为阳中之阳气，通于春气”，说明肝是筋力的来源，同时也是运动耐力的重要源泉［12］。正如《素问·上古天真论》所说：“七八，肝气衰，筋不能动”，指出肝气不足，筋脉失去充分的营养供应，筋急则挛，久之则发为筋痿。肝接收胃消化所得的水谷精微之气后，一部分贮存于肝，一部分输布于筋，发挥其滋养筋脉的作用，以保障机体筋骨关节正常而有序运行。肝在体为筋，肝体阴而用阳，若肝阴阳平衡，肝血得养，肝体得柔，则气血和畅，肝气自疏，筋脉得充，筋之功能运行顺畅；
若肝气郁结化热，耗伤肝之阴津，肝所主之筋膜失养，拘急挛缩，则表现为肢体无力、筋脉拘急、肢体麻木、不能屈伸、活动不利等。
1.3 肝主目
多发性硬化患者多存在视神经损伤，视力障碍是其主要及首发临床症状，故中医常亦称之为青盲。目睛能明视万物，与肝的关系密切，如《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……属肝……连目系。”《审视瑶函·内外二障论》云：“眼乃五脏六腑之精华，上注于目而为明……皆从肝胆发源，内有脉道孔窍，上通于目，而为光明”，指出目镜之光明有赖肝胆之精上通。另外，《灵枢·脉度》云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。由此可见，肝开窍于目，肝与目通过经脉相连，肝之气血充盈和合、上滋于目，则双目有神、视物清晰；
若肝之气血不足，目失所养，则两目干涩、视物昏花；
若肝火上炎，则见目赤生翳；
若肝阳上亢，则见头晕目眩。《素问·五藏生成》说：“肝受血而能视”，肝疏泄调畅，气血津液方可灌注眼底组织，肝藏血，人静则血归于肝脏贮藏，人动则血运行于经脉，营养周身，“目得血而能视”，肝血充实，方可上荣耳目。若血虚亏少、血虚生热，或肝阴亏损，不能濡养头目，则两目干涩、视物昏花，或为夜盲，并出现多发性硬化中视力障碍与之伴随的眼球胀痛、眼球震颤、头晕头痛、复视斜视等症状。而女子以肝为先天，以血为本，更易受到影响从而产生头晕、两目干涩等病理表现。
1.4 肝肾同源
多发性硬化的发生与肝肾关系密切。肾主藏精，精生养骨髓，乃生肝木；
肝主藏血，精能生血，血可化精，相互转化，肝肾同源的本质即精血同源。肝主筋、主藏血，肾主骨、主藏精，筋骨经脉的濡养与肝肾两脏休戚相关。如《临证指南医案·痿》曰：“夫痿证之旨……盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用而筋骨拘挛。肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨”，指出五脏六腑不足皆可致痿，唯肝肾尤为重要。肝气下疏肾精，肾水上涵肝木，肝血、肾精互为资生，肝肾同源，盛则同盛，衰则同衰。肝阴、肝血不足，日久不能下汲肾阴，肾阴亏虚，不能涵木制阳、温煦肝脉，最终导致肝肾亏虚。肝肾不足，阴血亏虚，精气暗衰，阳无所制，阴不敛阳，不能滋养筋脉、骨髓、肌肉，则导致肢痿无力，或者出现筋脉拘急；
不能濡养头目，导致视物昏渺、头晕；
肝肾不足导致脾胃亏虚，运化失职，水谷精微生化乏源，不能濡养肌肉，导致肢体麻木、疼痛、运动不能。肝肾同源，肝主筋，且司全身筋骨经脉之屈伸；
肾主骨，藏真阴而寓元阳。若肝血失于濡养、肾精不足，则肢体麻木无力、筋脉拘急；
筋骨脉络失养，则活动不利。
2.1 肝气郁结当疏肝，兼以健脾
多发性硬化属肝郁气滞者，除主症外可兼见神情淡漠、郁郁寡欢、善太息、胸闷不舒及情志郁闷等，当以逍遥散合柴胡疏肝散为基础方。方中柴胡入肝、胆经，疏肝解郁、通调气机；
枳壳、香附、陈皮疏解肝气，可降低肾上腺素、多巴胺水平，并抑制交感神经过度亢奋［13］；
白芍、当归养血活血、柔肝舒筋；
茯苓、白术可健脾濡肌；
赤芍、丹参、川芎行气活血，上行下达，和解以利肝胆之经气；
薄荷疏散郁遏之气。全方共奏疏肝解郁、理气通络之效，气达则血行通畅，气血调和，四肢肌肉筋骨才可得以濡养，情志得以恢复。若肝郁较重，可随证加郁金理气通络，加合欢皮、玫瑰花等疏肝条达拂郁；
若肝火旺盛，加牡丹皮清血分之伏热，生地黄、赤芍清热凉血活血，栀子导热下行、清解肝中郁热；
因肝火灼伤津液，不能上承于口，口干口苦者，可加白茅根、天花粉清热生津。《素问·痿论》中提出：“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉”，《诸病源候论·风身体手足不随候》言：“脾气弱，即肌肉虚，受风邪所侵”，故对于多发性硬化患者，调肝气同时应注重补益中焦脾胃，常用人参、白术、山药、大枣补脾益气，茯苓、白扁豆健脾祛湿，薏苡仁、砂仁、陈皮健脾理气化湿。
2.2 肝血亏虚当补血，兼以柔肝
多发性硬化属肝血亏虚者，因阴血亏少，肝失涵养，木动生风而发肢节麻木不仁、屈伸不利、筋脉疼痛、震颤拘挛等，同时视力减退较甚，或为夜盲，并兼见头晕目眩、爪甲不荣、失眠多梦，治疗当以补肝血、养肝体，可选用补肝汤加减。补肝汤出自《医学六要》，具有补肝养筋明目之功效，为滋养肝血的代表方剂。方中熟地黄、白芍、当归、川芎补肝血以固本；
木瓜性温味酸，可舒筋活络、养肝缓急；
酸枣仁养心安神；
炙甘草调中益气、调和诸药。全方合用可补肝血、养筋明目。兼见气虚者，可加党参、黄芪；
兼见血虚者，可加阿胶、何首乌、枸杞子；
兼见血瘀者，可加水蛭、鸡血藤等；
兼见肢体抽动者，可加地龙、全蝎。《临证指南医案·卷六》言：“肝为刚脏，非柔润不能调和也”，因肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，宜柔宜养，然疏肝之药性味多辛温芳香偏燥，疏肝之品易耗伤阴血，故临床疏肝补肝的同时应运用柔肝法，用甘缓柔肝之品以柔克刚。岳美中先生有言：“肝宜柔而不宜伐”，故柔肝者，当以甘缓养血育阴之品益肝体，从而调达肝气，常用白芍、生地黄、北沙参、当归、佛手、香橼、玫瑰花、合欢花、绿萼梅等药以柔肝养血敛阴，如《本草正义·草部芳草类》云：“玫瑰花……柔肝醒脾，流气活血”，《本草求真·白芍》载：“气之盛者，必赖酸为之收，故白芍号为敛肝之液，收肝之气，而令气不妄行也”。故治疗多发性硬化属肝血亏虚者，应滋补肝血，兼以柔肝缓急，方能益肝体、补肝用。
2.3 肝阴不足当滋阴，兼以补肾
多发性硬化晚期多有肝肾亏虚，可见肢体痿软无力、步态不稳、手足麻木、头晕耳鸣、眼昏目涩、构音困难，兼见腰膝酸软、健忘少寐、心悸心烦、口咽干燥、五心烦热等，治疗当以滋补肝肾之阴，临证用药强调肾精宜温润，常以六味地黄丸为基础方补肝肾、养血益髓。肾生精，神光充沛有赖肾精的上乘，随证加用淫羊藿、肉苁蓉温养真阳、填补肾精、扶助肾气；
菟丝子、覆盆子、枸杞子补肾明目；
何首乌以收敛精气；
五味子酸收敛聚精气。目睛不明者，可加用防风、升麻、葛根风药疏利玄府，载药上行，以益精升阴上达头目；
素体虚弱者予紫河车粉，以达“返本还元”、疗“诸虚百损”之效［14］。还可配伍少许健脾益气之品，如白术、砂仁等。诸药配伍合用，共奏滋补肝肾、益精填髓、健脾益气之效。另外，还可用左归丸、二仙汤、乌精地黄汤等滋补肾精、潜纳肝阳，既解决肾为先天之本、精气之源的根本问题，又使肝体得养，肝气平和［15］。若患者上肢麻木无力较重，则加桑枝、桂枝，可温经散寒、通络止痛；
下肢重则加杜仲、牛膝，两药归肝、肾经，杜仲滋肝养肾、补中益精气、强筋骨，牛膝引药下行，合用可达补肝肾、强筋骨、活血通经之功用。研究显示，黄芪、巴戟天、山萸肉、杜仲等多种中药都具有调节免疫的作用，且中药不良反应少，可替代西药免疫抑制剂长期服用［16］。
多发性硬化是神经科较为难治的疾病之一，其发病率逐年上升，并呈年轻化趋势，具有致残率高、易复发的特点，严重危害人类健康。相较于当前西药治疗的局限性，以辨证论治为基本治则的中医药治疗则有着较高的灵活性。历代中医医家多从湿热、毒邪、脾肾亏虚等方面论治多发性硬化，其发病与肝之功能失调有关联，在临证方面须以整体观念为指导，以辨证论治为核心，谨守病机，辨证精当，细查证候，从肝论治，注重疏达肝气、调肝理血及滋补肝肾之阴等，恢复肝之疏泄、畅情志、生血藏血、主目主筋的功能，自能得到较好的临床疗效。
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