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曹 迪，范姝婷
（沈阳化工大学 人文与艺术学院，辽宁 沈阳 110142）
第七次人口普查最新数据显示，我国60 岁及以上人口共有2.6 亿人，占总人口的18.70%，其中65 岁及以上人口1.9 亿人，在总人口中占比13.50%。［1］老年人口数量在不断上升。随着年龄的增长，老年人的身体健康状况逐渐变差，失能率不断增加，老年群体中失能老人数量不断上升。失能老人群体生理特殊性给家庭养老带来巨大挑战。子女在生活、工作以及失能老人高难度照护要求等压力下选择将失能老人送入具有较高护理水平的养老机构进行养老，失能老人在养老机构得到了更为细致的照护，以及更专业、更全面的服务。失能老人在机构内养老缓解了家庭养老的压力，成为失能老人养老体系中不可或缺的部分。
根据ADL 标准，老年人口可分为完全自理、部分自理、不能自理三个等级。其中本文所提到的半失能老人是指年龄在60 周岁以上，因疾病、残疾、认知障碍等问题导致轻度及中度丧失日常活动部分能力的老人。社会工作者作为专业从业者的身份在养老机构为半失能老人提供服务具有相应优势。目前，社会工作对半失能老人关注点主要集中于精神慰藉、日常生活照料等服务。半失能老人不同于自理老人及完全失能老人，其群体特殊性使得社会工作服务过程极易产生伦理困境。伦理问题将对社会工作服务效果产生负面影响，解决服务过程中的伦理问题能够帮助半失能老人得到高水平的养老服务，进而保障半失能老人晚年生活质量，提升其生活幸福感。
本文实践材料来自笔者在辽宁省沈阳市为养老机构半失能老人开展的精神慰藉社会工作服务，以服务中的真实情况为基础，探寻社会工作者为机构半失能老人服务中面临的伦理困境，并尝试提出相应的策略。
（一）案主自决与干预限度的冲突造成的伦理困境
案主自决原则要求社会工作者尊重服务对象个人潜能，相信其具有解决自身问题的能力。然而，在实际服务中，案主自决的原则也带来诸多挑战。如半失能老人认知限制与案主自决原则之间的矛盾、半失能老人主观意愿与机构护工照护理念之间的矛盾。半失能老人处于一种能力受损的状态，尤其是一些认知障碍导致丧失自理能力的老人，过分强调他们的自决原则可能会使老人的权益受到损害，甚至对其身体健康造成危害。
在半失能老人社会工作服务中，案主自决原则与机构护工照护行为的冲突会影响社会工作服务成效。例如,在笔者开展服务时，一位老人在某次活动过程中身体不适，想要回到房间休息。社会工作者向护工转达了服务对象的想法，却遭受了护理人员的拒绝。护理人员指出，为了服务对象的身体健康着想，服务对象要在室外坐满一个小时。被拒绝后的服务对象对社工出现了强烈的抵触心理：发出哀嚎、扔掉活动物资、不配合社工服务的行为。社工对其进行劝慰但是收效甚微，在与机构护理人员沟通老人身体状态时也遭到了他们的拒绝。护理人员表示该老人经常做出类似的举动，并建议社工不必过于关注这位老人，继续开展服务。
（二）价值抉择冲突所产生的伦理困境
价值抉择是导致社会工作伦理困境产生的重要因素之一。在实务过程中，由于半失能老人在年龄、受教育水平以及生活经历方面与社会工作者存在较大的差异，这使得双方具有不同的价值观念。半失能老人与社会工作者价值观的冲突，会影响半失能老人对社会工作服务的接纳程度。养老机构半失能老人社会工作实践中价值抉择产生的困境主要体现在社会工作者与服务对象在价值观念方面的冲突。
养老机构中一些老人对年轻且受过高等教育的社会工作者从事老年照护类活动十分不理解，这些老人认为：年轻人应该趁年轻的时候做一些为国为民的“大事”，在养老机构为“行将就木”的半失能老人提供服务是不务正业的体现。社工为该老人解释为老服务的目的及意义，但是老人依然认为我们的活动意义不大，不如去做一些“有意义的事情”。还有部分老人认为社会工作服务是养老机构的“面子工程”、是吸引更多老人入住的手段，参与社会工作服务不能得到任何实质性的收益。
（三）资源的限制导致的伦理困境
当现存资源不能满足所有服务对象的需求，或者现存资源对社会工作服务质量造成影响时，就会产生伦理问题。养老机构中半失能老人是被关注的弱势群体。社会工作者作为专业的工作人员应该为“最弱势”的群体提供服务，如半失能老人群体中身体状况最差、经济条件更恶劣的老人。但是养老机构在考虑自身利益的基础上，往往要求社会工作者首先为那些最能给养老机构带来盈利的老人提供服务。从行政角度看社会工作者应该与养老机构具有一致的价值和利益取向。然而，机构资源及社会工作服务作为有限的资源，无法满足机构内全部半失能老人群体的利益及需求，社会工作者是坚持为更需要帮助的群体提供介入服务，还是保持与养老机构一致的价值取向成为实践服务中导致社会工作伦理困境产生的重要原因。
（四）隐私权与保密限度的冲突造成的伦理困境
保护服务对象的隐私不受到侵犯是社会工作伦理最基本的原则。在西方社会，违反保密原则不止会使社会工作者失去工作，甚至可能使得社会工作者面临法律诉讼。但在实践活动中，社会工作者很难做到绝对保密，从而导致伦理困境的产生。
社会工作者为养老机构的半失能老人提供服务。这些老人长期生活在养老机构中，由机构护工照顾其生活起居。机构护理人员的引荐是社会工作者与半失能老人关系建立的基础。因而，社会工作者在后续活动中所掌握的老人资料是否需要与养老机构共享。假若在服务中，半失能老人出现的问题可能在机构的参与下才能更好地解决，或者老人子女想要了解服务对象目前各方面状况，社会工作者是否应该对其透露。对老人隐私保密，可能会影响到社会工作者与机构的关系，甚至会导致半失能老人身体健康状况不能得到良好管控。与机构、老人家属进行资料共享，则会威胁到专业关系的建立，从而失去老人的信任，最重要的是资料共享将会违反社会工作的保密原则。同时，半失能老人作为特殊群体，由于身体及精神压力可能出现轻生等负面想法,保密可能会造成一些难以预估的后果。
（五）社会工作者与半失能老人双重关系造成的伦理困境
双重关系是导致社会工作实务产生伦理困境的影响因素之一。在社会工作服务中，与服务对象建立专业关系是社会工作者后续服务的基础。然而，受我国“人情”“面子”等社会文化影响，老年群体与社会工作者的私人情感基础会使得双方较快地建立信任关系，私人情感则会导致专业关系外私人关系的产生。社会工作者与半失能老人之间的双重或多重关系可能会对社会工作服务造成不良影响。
例如，在笔者开展服务初期，机构一位半失能老人就与社会工作者建立了良好的信任关系。服务对象愿意在活动中分享，具有强烈的表达与倾诉欲。因而，社会工作者在活动中相应给予其更多的回应与支持。老人也会对社会工作者做出亲吻、拥抱等行为。在社会工作服务中后期，更多的老人开始在活动中表达与分享，这位老人认为社会工作者忽视了她，会通过哭泣等方式吸引社会工作者关注，甚至会因社会工作者对其他老人的回应出现离席、扰乱活动秩序的行为。
（一）社会工作专业性质
首先，道德是伦理问题的核心，社会工作的伦理本身是对社会工作服务中产生的道德问题的研究。社会工作作为一种道德实践，通过服务将专业价值落实在社会工作实践中，社会工作者的服务行为都展现着其对社会工作伦理与价值观的选择。［2］作为与人打交道的专业，社会工作本身就具有鲜明的道德特征，这一特征使得社会工作在实践服务中容易产生伦理困境。
其次，社工服务情境的不确定性、社工服务系统的多元主体、福利资源的有限以及我国文化传统，使得我国的社会工作者在服务中面临诸多伦理困境。［3］半失能老年群体的问题是由其自身及外部环境多方因素造成的，因而社会工作服务方案应该是灵活多变非固定的。不同老人问题的外在表现可能是一致的，这些问题背后的原因可能是不同的。同一服务对象的不同问题可能是由相同原因造成的。例如，半失能老人中不同老人对社会工作服务同样表现出抗拒、排斥，社会工作者在与其进行深入沟通后发现，一些半失能老人的抗拒源自对社会工作者的不信任，还有一些老人的抗拒可能源于其自身“服务无用”的观点。
再次，社会工作者将维护社会公平与正义作为专业使命。半失能老人群体是社会的一份子，保障半失能老人晚年生活、满足半失能老人的精神需求有助于维护社会公平正义。社会工作强调社会平等，却不能无视社会差别。半失能老人群体内部资源差异及养老机构价值取向，都可能会使得社会工作服务产生伦理困境。
（二）社会工作者个人性质
社会工作者应在社会工作价值、伦理的约束下开展服务。然而，社会工作本身就是一门带有浓厚情感性色彩的专业，但同时又要求社会工作者坚持价值中立的原则，保持客观判断。［4］部分一线社工因专业训练不够等原因，难以依从专业伦理，保持个人价值中立。一方面，社会工作者在与服务对象发生价值冲突时可能通过“教育”等方式使服务对象被迫做出改变。另一方面，社会工作者在面对相似情景提供过程服务时很容易想当然地借鉴过去的经验。然而，对于半失能老人这类特殊群体，不能简单地套用一般性伦理准则，其伦理困境处理更为复杂，难以总结、归纳出统一性处理方案，对社会工作者的应对能力提出挑战。
同时，社会工作者个人情绪可能会导致服务中伦理困境的产生。如社会工作者反移情情绪的出现。在为机构半失能老人提供服务时，社会工作者可能会基于过去的经验或生活经历从而对半失能老人出现超出现实情况的情感，表现为对半失能老人过分的情感投入。
（三）半失能老人自身特性
对服务对象而言，社会工作一般性伦理准则并不适用一些特殊群体，一般情况的处理办法无法解决特殊情景下类似问题。［4］半失能老人作为服务对象中的一类特殊群体，其本身的脆弱性也容易产生伦理困境。半失能老人不同于自理老人及完全失能老人，肢体的部分失能使得半失能老人的晚年生活更具有挣扎性。这要求社会工作者具备专业知识、了解半失能老人健康状况，掌握基础医护知识外还要求社会工作者在服务中更具有敏感性，能够发现半失能老人的内在需求。同时，半失能老人身体的脆弱性也容易造成伦理上的议题：失能老人是否能够准确表达自身意愿需求；
老人在过程中或活动结束后去世，社会工作者是否具有责任？这些问题也为社会工作实践服务提升了难度。
（四）中外伦理差异的特性
我国社会是一个人情社会，专业关系建立于“人情关系”的基础。社会工作作为一个舶来品，我们遵从的伦理守则多数从国外借鉴引申而来，很多情况下可能不适应中国的社会文化。中西方半失能老人的社会工作服务本身就建立在不同的社会环境及文化背景的基础上，完全依照西方伦理标准的指导也容易使社会工作者的实务实践面临伦理困境。
（一）社会工作者的行动策略
1.遵守伦理抉择过程模式原则
解决伦理困境并不是学会如何去做决定。社会工作者在面临伦理困境时遵循一定的过程模式，能够减少伦理抉择过程中的非理性行为的出现。在为老服务中，社会工作者应当明确实务情境中所面临的伦理困境，分析问题产生的原因并依据伦理抉择过程原则明确优先顺序制定行动方案来解决伦理问题。社会工作者在实务实践中应该以生命优先作为社会工作伦理抉择的主要前提，尽可能权衡半失能老人、养老机构及社会工作机构之间的关系，同时明确自身角色，保持价值中立，维护半失能老人合法权益，发挥社会工作专业优势。同时借鉴多戈夫、瑞莫等人提出的伦理抉择过程模式，尽可能地避免社会工作者在伦理困境中产生不当行为。
2.多方通力协作，制定行动方案
半失能老人具有不同的失能原因，其失能程度也具有明显差异，这使得半失能老人群体存在明显的异质性。社会工作者在介入半失能老年群体的实务过程中，难免会面临不同的伦理困境，为满足半失能老人需求、遵循社会工作伦理原则，社会工作者在为半失能老年群体提供服务时需要社会工作者与护理人员及其他专业人员等多方共同协商。一方面，由于半失能老人生理特殊性，社会工作者与护理人员的交流能够更大程度地关注半失能老人的生命安全，了解半失能老人健康情况，避免因社会工作者的主观判断导致服务中危及半失能老人生命安全伦理困境的产生。另一方面，多学科力量如医务人员、心理咨询师等相关从业人员的参与，能够尽可能地减少社会工作者在伦理抉择中因“经验主义”“家长式权威”产生的不当行为。
3.接受专业督导，澄清价值伦理
个人认知，会影响其价值判断及行为结果。个人价值与专业价值的冲突将会影响社会工作者的价值判断。对社会工作专业而言，保持价值中立，遵循专业价值是防止个人情感干扰伦理抉择的重中之重。因此，社会工作者在面临伦理困境时应接受专业督导，澄清个人价值与专业价值。社会工作督导的实务经验和伦理知识能够为社会工作者提供有力的支持。同时通过专业督导的监测与评估，能够避免社会工作者不当抉择的产生。
（二）社会工作行业建设策略
1.立足本土文化，制定明确的社会工作伦理守则
社会工作伦理困境的发生具有其专业特征，但也与中国当前的社会现实息息相关。［5］我国社会工作伦理困境研究起步晚，社会工作伦理守则是基于国外社会工作实践发展而来。西方社会工作实践经验及社会工作伦理守则在我国本土化实践过程中产生了一系列的问题，他国实践经验不能完全适应于我国国情。完全依照西方社会工作伦理守则解决实践中的问题很容易使社会工作者陷入伦理困境。社会工作行业在制定社会工作伦理守则时应对中西文化差异导致的伦理困境具备敏感性。应内化优秀传统文化及中国主流思想，立足本土实践，结合社会工作核心价值理念制定明确、可操作的伦理守则。明确的社会工作伦理守则既为社会工作者伦理抉择提供实践方案，也为我国老年社会工作实务发展指引了方向。
2.重视专业教育，提升社会工作者伦理敏感性
社会工作伦理教育是厘清专业角色的重要前提和提升专业服务的重要保障。［6］应加强社会工作伦理课程教育，强化社会工作者的专业认同。通过课程实习、伦理问题模拟处理等方式确保社会工作者能够将社会工作价值理念内化于心、外化于行，提升社会工作者对伦理问题的敏感性及面对伦理问题的处理能力。同时，半失能老人群体的特殊性要求社会工作者具备一定的护理知识，养老机构中社会工作者应该接受老年服务专业技能培训。
在当今社会经济高速发展、中国的老龄化问题日趋严重的状态下，半失能老人作为弱势群体中特殊的成员应该得到社会各界的关注。从社会工作角度看，失能、半失能老年人的身心健康问题需要社会工作者、养老机构、各地政府以及社会各界的共同参与。社会工作者不仅要为半失能老年人提供照护服务，还要满足半失能老年人精神慰藉方面的需求，关注半失能老人实践服务中的伦理困境。一方面要提升社会工作专业能力建设，加大社会工作者专业素质培养力度，将社会工作专业理念及服务技巧充分运用到老年服务中去。另一方面，解决伦理困境不能脱离实践服务，社会工作者要在实际服务过程中探寻解决半失能老人社会工作服务伦理难题的有效途径。
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