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范华荣 陈晓燕 黄永军
(滨州市第二人民医院，山东 滨州 256800)
开颅手术主要用于治疗神经系统疾病的一种神经外科手术方法，具有操作复杂、吻合难度大同时手术时间较长等特点，传统观念认为开颅手术后患者不会产生强烈疼痛感，但在既往研究中表明，国内开颅手术患者46%～78%患者会出现术后疼痛〔1，2〕。术后疼痛可引发机体强烈的应激反应，导致患者体内神经-内分泌功能异常，分泌过多的应激激素从而造成脑组织供养供血不足，产生应激性脑损伤，影响手术的进程和患者术后认知功能改变〔1，2〕。同时手术过程中的气管插管、拔管等易使患者出现心律失常、血压升高等症状，影响血流动力学的稳定〔3，4〕。因此选择适当的麻醉方案，能稳定患者术中血流动力学，同时抑制术中的应激反应及术后的炎症反应，改善认知功能。丙泊酚是一类烷基酸类的短效静脉麻醉药，静注后迅速分布于全身，短时间内可产生睡眠状态，进入麻醉迅速、平稳，同时不良反应少等优点〔5，6〕。MBP能够稳定中枢神经系统的髓鞘结构及功能，在中枢神经系统受到损伤时，血脑屏障受损，髓鞘碱性蛋白(MBP)会因此进入血液，血清MBP水平急剧增加〔7〕。泛素羧基末端水解酶(UCH)-L1在神经系统中广泛分布，研究表明其与颅脑损伤引起的血脑屏障受损程度有关，同时升高的幅度与脑损伤的程度呈正相关〔8〕。而丙泊酚能够降低脑损伤患者的脑组织氧代谢及颅内压。本研究旨在探讨七氟烷、异丙酚分别结合瑞芬太尼麻醉对颅脑创伤开颅手术患者血清UCH-L1及MBP表达的影响。
1.1一般资料 选取2018年9月至2020年4月于滨州市第二人民医院行开颅手术的神经外科患者150例，随机分为对照组和观察组各75例，对照组予以七氟烷联合瑞芬太尼麻醉，观察组给予丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉。两组性别、平均年龄、格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分、美国麻醉医师协会(ASA)分级、平均身高、平均体重差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。所有患者及其家属知情并且签署知情同意书，本研究已获医院伦理委员会批准。
表1 两组一般资料比较
1.2纳排标准 纳入标准：(1)ASA〔9〕分级为Ⅰ～Ⅲ级；
(2)患者颅脑外伤需要进行开颅手术；
(3)均为第一次进行颅脑手术；
(4)无循环、呼吸系统等重大疾病。排除标准：(1)患者呼吸抑制，心动缓慢；
(2)术前肝肾功能异常；
(3)药物过敏史；
(4)孕妇或哺乳期妇女；
(5)高血压史。
1.3研究方法 患者术前均不予以用药。进入手术室后，开放外周静脉，监测平均动脉压、心率。两组均予以常规麻醉，静泵注射瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：1 mg)3～4 ng/ml，顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格：10 mg)0.15 mg/kg和静脉注射咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H19990027，规格：5 ml∶5 mg)0.05 mg/kg。对照组在常规麻醉的基础上吸入7%七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20070172，规格：120 ml)。麻醉维持采用0.75～1.25倍肺泡最低有效浓度七氟烷、瑞芬太尼3～5 ng/ml和顺阿曲库铵0.075 mg/(kg·h)。观察组在常规麻醉基础上注射丙泊酚(西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H20010368，规格：10 ml∶0.1 g)3～4 μg/ml。麻醉维持采用丙泊酚3～5 μg/ml、瑞芬太尼3 ～5 ng/ml及顺阿曲库铵0.075 mg/(kg·h)。密切监测患者生命体征。开颅手术结束即停止输注全部麻醉药品。
1.4麻醉效果 观察并记录两组苏醒时间、拔管时间及术中、术后的不良反应，术中不良反应主要为高血压(血压高于麻醉前20%或血压≥160/95 mmHg)、脑水肿及低血压(血压低于麻醉前20%或收缩压低于80 mmHg)，术后不良反应包括恶心呕吐、寒战、抽搐等。
1.5血流动力学 分别于麻醉前(T0)、气管插管时(T1)、去骨瓣时(T2)、麻醉维持时(T3)、手术结束时(T4)、拔管时(T5)5个时间点检测两组舒张压(DBP)、收缩压(SBP)、心率(HR)，数据变化幅度越小说明药物对血流动力学影响越小，越安全。
1.6应激水平 分别于患者麻醉前及手术结束后，采用医院检验中心全自动生化仪分别检测两组血浆皮质醇、血糖、促肾上腺皮质激素(ACTH)水平，严格按照仪器说明书进行操作。
1.7炎症因子 分别于两组麻醉前、手术结束后抽取患者晨起空腹静脉血5 ml，离心10 min，转速3 000 r/min，取上层血清，采用酶联免疫吸附法检测血清中肿瘤坏死因子(TNF)-α，采用免疫透射比浊法测定血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)含量。TNF-α试剂盒购自上海乔羽科技有限公司，CRP试剂盒购于宁波德赛生物科技有限公司，所有操作严格按照试剂盒说明书进行。
1.8血清MBP、 UCH-L1水平 分别于患者麻醉前、手后抽取患者晨起空腹静脉血5 ml，离心10 min，转速3 000 r/min，取上层血清，采用酶联免疫吸附试验检测，MBP试剂盒购自丽珠生物科技有限公司，UCH-L1试剂盒来自美国R&D公司，所有操作严格按照说明书进行。
1.9统计学方法 采用SPSS19.0软件进行χ2检验、t检验。
2.1麻醉效果评价 观察组苏醒时间、拔管时间术中及术后不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组麻醉效果比较
2.2血流动力学评价 两组T1～T4时刻DBP、SBP、HR均显著低于T0(P<0.05)，T5时刻DBP、SBP、HR显著高于T0(P>0.05)。见表3。
2.3应激水平对比 麻醉前两组间应激水平无明显差异(P>0.05)，术后两组血清皮质醇、血糖、ACTH水平显著高于麻醉前，且观察组血清皮质醇、血糖、ACTH水平显著低于对照组(P<0.05)。见表4。
2.4炎症因子比较 术前两组hs-CRP、TNF-α水平无明显差异(P>0.05)，术后两组hs-CRP、TNF-α水平明显高于麻醉前，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表5。
2.5血清MBP、 UCH-L1水平比较 麻醉前两组血清MBP、UCH-L1水平无明显差异(P>0.05)，术后两组血清MBP、UCH-L1水平均明显低于麻醉前，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表5。
表3 两组血流动力学评价
表4 两组应激水平比较
表5 两组炎症因子水平及血清MBP、 UCH-L1水平比较
颅脑手术治疗能够快速解除颅内高压，避免二次损伤，改善脑细胞的基础代谢，是目前颅脑创伤的主要治疗手段〔10〕。由于颅脑创伤的部位较为特殊，难度大且手术时间较长，在采用头颅固定器及脑膜打开时，常会引起强烈的应激反应。应激反应是机体在受到强烈有害刺激后，血中促肾上腺皮质激素迅速升高，分泌大量糖皮质激素的反应〔11〕。手术过程中的气管插管、拔管等也易引起患者术中血流动力学不稳定，因此，选择较为平稳的麻醉药物对颅脑手术极为重要，尤其是手术需涉及存在创伤性损伤的功能区。七氟烷和丙泊酚是神经外科手术当中的推荐麻醉药物，在神经外科临床当中应用广泛〔3〕。
丙泊酚，又可称异丙泊酚，具有起效快、不良反应少和清楚迅速等优势，是临床中使用率最高的短效静脉麻醉药。丙泊酚主要的作用位点是中枢的抑制性GABAA受体，既可以通过增强中枢抑制性神经传递，也能抑制中枢兴奋性神经传递，从而发挥麻醉功能〔12，13〕。瑞芬太尼是一种μ受体激动剂，具有镇静、催眠作用，同时经非特异酯酶代谢，在体内清除快，因此作用时间短，麻醉后苏醒时间较快，但也可出现呼吸抑制、骨骼肌强直、恶心呕吐等不良反应〔14〕。瑞芬太尼与异丙酚复合麻醉时，起效快、患者苏醒时间短、不良反应发生率低，也能抑制刺激性伤害引起的应激反应，效果显著。临床上已将丙泊酚与瑞芬太尼复合麻醉应用于腹腔镜手术、神经外科手术中〔15，16〕。
UCH-L1是一种去泛素化酶，在脑组织中的含量丰富，有去泛素化、泛素连接酶以及稳定单泛素的作用，其生理作用主要是清除错误折叠的蛋白质，既往研究中认为，UCH-L1在精神性疾病中含量增加，与帕金森病、亨廷顿舞蹈症等有关，同时也是重度颅脑损伤标志物的一种，其含量与脑损伤的程度呈正相关。颅脑损伤不仅使神经细胞损伤，损坏血脑屏障，增加血脑屏障通透性，导致脑脊液、血清中表达增加〔17,18〕。MBP是一种由少突胶质细胞合成的膜蛋白，带有多种碱性氨基酸，能够维持中枢神经系统髓鞘结构和功能的稳定，其形成的有髓神经纤维连接着大脑中的不同区域，参与行为和认知过程。当中枢神经系统受到损伤或其他病变时，血脑屏障容易受到损坏，其通透性异常，导致血清中MBP的表达水平显著升高〔19,20〕。丙泊酚与瑞芬太尼复合麻醉常用于神经外科麻醉，能够有效降低患者术后应激水平，避免发生二次损伤，但对UCH-L1、MBP的影响尚未清楚。
本研究结果说明，丙泊酚结合瑞芬太尼麻醉能够较好地稳定降低术中应激反应，稳定血流动力学，同时具有更好的麻醉效果。丙泊酚对应激反应的抑制可能是通过抑制下丘脑c-fos基因的表达，从而抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，抑制应激反应〔21〕。
本研究结果说明，丙泊酚能够减轻开颅手术患者术后炎症反应，改善患者神经功能，保护脑组织，降低血清中MBP、UCH-L1表达水平。叶雪飞等〔22〕研究中，认为丙泊酚通过抑制TLR4-p38MAPK信号通路，从而抑制小胶质细胞活化和炎症反应。张昕等〔23〕在研究中认为，丙泊酚能够促进SD乳鼠中少突胶质细胞凋亡，从而减少MBP表达，与本研究内容相匹配。关于UCH-L1表达水平的降低，丙泊酚可能通过抑制MMP-9的表达，从而减轻血脑屏障通透性，从而降低UCH-L1水平，保护脑组织〔24〕。
综上，异丙酚结合瑞芬太尼麻醉能够有效降低颅脑创伤开颅手术患者机体的应激及炎症反应水平，稳定术中血流动力学，降低血清中MBP、UCH-L1表达水平，保护脑组织，同时具有更好的麻醉效果。
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