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冼祖新，陈焕洲，刘 理
（中山市中医院，广东中山 528400）
脑卒中是一种急性脑血管疾病，具有致残率高、死亡率高及高发病率的特点[1]。大部分患者躯干控制能力存在不同程度的障碍，躯干控制障碍直接影响患者躯体活动，而躯干能力是患者日常行为的基础，从而导致患者日常生活能力严重受阻，影响患者生活质量[2]。本体感觉神经肌肉促进技术（proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF）通过对患者身体进行刺激，包括关节挤压、施加阻力和牵引等，对患者肌肉的收缩能力和相关肌肉的反应都有一定的增强作用，起到调动感觉神经的兴奋度，从而对肌痉挛和肌张力起到促进作用，对患者躯干控制能力有一定的提高[3]。鉴于此，本研究旨在研究PNF 技术坐位躯干训练对早期脑卒中患者平衡能力、日常生活能力的影响。具体如下。
1.1 一般资料 选取2021 年6 月-2021 年12 月于中山市中医院康复科住院确诊的脑卒中患者60 例，按随机数字表法分为两组，各30 例。研究获医学伦理委员会通过。观察组男17 例，女13 例；
年龄40～71（54.22±3.19）岁；
病程15～30（22.51±1.42）d；
脑梗死18 例，脑出血12 例。对照组男16 例，女14 例；
年龄41～70（55.58±3.54）岁；
病程14～29（21.81±1.22）d；
脑梗死17 例，脑出血13 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 入选标准 纳入标准：①符合《中国脑血管疾病分类（2015）》[4]中脑卒中诊断标准；
②病程＜30d；
③可独立或借助辅助器具行走者；
④对本研究知情且签订知情同意书者。排除标准：①患有严重认知功能障碍者，对本研究不能配合治疗者；
②患有骨关节病或其他神经肌肉疾病者；
③患有合并肝肾系统疾病者。
1.3 方法 对照组实施常规的康复训练，包括①对患者采用神经促通技术进行床上、床旁肢体运动功能训练，主、被动关节活动度训练、坐位、站立平衡训练，走路训练等，每次训练时长为40min，1 次/d。②采用物理因子、作业及针灸治疗，针灸治疗以醒脑开窍针法为主，包括三阴交、内关、尺泽、极泉等，再根据患者病症对完骨、曲池、合谷等穴位进行针灸。每项时长20min，1 次/d，连续训练2 周。观察组在对照组基础上实施PNF 技术坐位躯干训练。具体如下：（1）坐位躯干伸展：采用等张组合技术对患者实施坐位躯干伸展训练，治疗师对患者向心收缩的躯干伸展施加压力，并发出“向我反向用力”的口令，在主动运动末端，让患者在原位保持平稳，并提示患者不要被治疗师的拉力向前牵引。待患者稳定后，提示患者根据治疗师的牵引力，保持控制躯干伸肌离心性收缩，缓慢向前移动到起始位。（2）躯干屈曲：采用等张组合技术对患者实施躯干屈曲训练，通过治疗师施加压力，对患者产生交替性的静力性收缩，在训练过程中患者保持躯干关节不进行任何活动。治疗师位于患者侧前方，提示患者进行躯干屈曲，分别于患者前后肩部位置对患者施加压力，并提示患者向治疗师手掌方向施力，保持患者躯干稳定在原来位置。（3）躯干拮抗肌稳定性反转：向患者实施躯干屈肌牵拉结合的阻力，治疗师将一只手放于患者肩膀前方，一只手放于患者肩膀后方，当患者躯干屈肌收缩时，放于肩膀前方的手实施挤压并对抗躯干伸直，放于肩膀后方的手保持牵拉和阻力，并提示患者对抗阻力，不要被治疗师向前拉。待患者对新的阻力作出反应时，治疗师将手位置互换，和上述步骤反方向进行训练。运动频率以患者自身情况为准，需要保持患者的稳定性。以上训练治疗师根据患者自身情况进行适当施压，对患者训练方式进行语言上的提示，避免训练过程中出现的不规范，详细训练方式可参考《实用PNF治疗，本体感觉神经肌肉促进技术图解指南，第四版》[5]。每次训练20min/次，1次/d，持续进行2周训练。
1.4 观察指标 比较两组平衡功能及步行能力、肢体运动功能及生活能力、及躯干控制能力。（1）平衡能力。干预前后采用Berg 平衡量表[6]（Berg Balance Scale,BBS)进行评估，量表共包含14项内容，每项0-4 分，共计56 分，分数越高说明患者平衡能力越好，生活可以完全自理，≥41 分属于低跌倒风险；
患者需在辅助工具帮助下行走，21-40 分属于中等跌倒风险；
患者无法完成行走，≤20 属于高跌倒风险。（2）步行能力。①干预前后采用（Timed“UP&Go Test”，TUGT）检测步行速度，要求患者从站立位以正常步数行走3m 后原路返回坐下，记录所用时间，＞12s 表示跌倒风险较高；
≤12s 表示跌倒风险较低。②采用10min 行走实验（Minute Walk Test,MWT）测试患者行走10m 所需时间，时间越短说明患者步行能力越好。（3）肢体运动功能。干预前后采用简化Fugl-Meyer 运动功能量表[7]（Fugl-Meyer Assess-ment,FMA）对患者运动功能进行评估，共分50 项，每项评分范围0-2 分，分数和运动能力呈正比，共100 分。FMA 可分为上肢部分（Upper Limb,FMA-UL）和下肢部分（Lower Limb,FMA-LL），上肢部分33 项，下肢部分17 项。（4）日常生活能力。干预前后采用改良Barthel 指数[8]（Modified Barthel Index,MBI）对患者日常生活能力进行评估，量表共分10 个项目，总分100 分，分数越高，说明患者日常生活能力越高。（5）躯干控制能力。采用Sheikh 躯干控制量表[9]（Sheikh"s Scale of Trunk Control）对患者躯干控制能力进行测评，包括从在床上向患侧转、在床上向健侧转、从卧位坐起和无扶手椅子上坐立保持平衡四个方面，每项分数范围0-25 分，总分100 分，分数越高说明患者躯干控制能力越好。
1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0 处理数据，计量资料以均值加减标准差（）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。以α=0.05为检验水准。
2.1 两组平衡功能及步行能力比较 干预前，观察组和对照组BBS 评分和TUG、10MWT 时间比较，无统计学差异（P＞0.05）；
干预后，观察组BBS评分高于对照组，TUG、10MWT 时间均短于对照组（P＜0.05）。见表1。
表1 两组平衡能力及步行能力比较（）
表1 两组平衡能力及步行能力比较（）
2.2 两组肢体运动功能及生活能力比较 干预前，观察组和对照组FMA-UL、FMA-LL 和MBI指数评分比较，无统计学差异（P＞0.05）；
干预后，观察组FMAUL、FMA-LL 及MBI指数评分均高于对照组（P＜0.05）。见表2。
表2 两组肢体运动能力及生活能力比较（，分）
表2 两组肢体运动能力及生活能力比较（，分）
2.3 两组躯干控制能力比较 干预前，观察组和对照组Sheikh躯干控制能力评分比较，无统计学差异（P＞0.05）；
干预后，观察组Sheikh躯干控制能力评分高于对照组（P＜0.05）。见表3。
表3 两组Sheikh躯干控制能力比较（，分）
表3 两组Sheikh躯干控制能力比较（，分）
作为身体重心，躯干也是患者进行四肢运动和重心调节的基础，脑卒中患者由于躯干功能的下降，导致患者重心不稳，使患者肢体运动失去基础支持。躯干的稳定性能够在身体抗重力情况下形成平稳的运动中心，良好的躯干肌肉功能可以促进步态、平衡和日常生活活动。当患者躯干能力降低时，对肢体的各种功能活动及身体变换协调姿势都有一定的影响，同时因缺乏躯干稳定功能，从而加重了肢体远侧的痉挛[10-11]。因此，对患者躯干控制能力进行干预对于脑卒中患者早期康复训练尤为重要。
目前临床康复治疗多采用巴氏球、平衡板来进行躯干肌肉训练，但由于这些训练需要患者有一定的耐力，训练的强度和安全性也不容易控制，不能达到预期的训练目标。且脑卒中患者在早期康复治疗中侧重于肢体运动功能的训练，往往忽视了躯干控制训练，从而导致患者后期恢复效果并不理想[12-13]。本研究显示，观察组实施PNF 技术坐位躯干训练后，BBS 分数高于对照组，TUG、10MWT 时间小于对照组，FMA-UL、FMA-LL及MBI分数均高于对照组，有统计学差异（P＜0.05）。提示早期脑卒中患者在实施PNF 技术坐位躯干训练后，可有效提升患者平衡及步行能力，改善患者肢体运动能力和生理自理能力，躯干控制能力也有所提升。分析其原因在于，PNF技术时将盆骨、螺旋对角线运动和躯干的运动进行结合的一项训练方式，对提升患者核心肌群的稳定性有一定效果。本研究中，通过等张组合技术将患者躯干运动和双侧的、下肢或上肢对称或者不对称的运动以及与颈部运动相结合，不但增强了躯干功能和肢体之间的协调性，同时也提升了肢体感觉度，提高核心肌群功能稳定性，从而增强患者躯干和整个身体的平衡性，改善脑卒中患者的肢体功能，提高其生活自理能力[14-15]。此外，通过视觉、触觉和听觉感官各个系统相互配合共同达到训练目的，通过医患之间相互配合，使患者有参与感，亲自观察和体会到自身的发展和进步，利于增强患者训练信心。同时PNF 技术简单、可操作性强，易于学习，通过简单的培训就能够较快掌握，并在训练过程中依据患者自身情况循序渐进加强锻炼难度，使训练效果更为明显。本研究取得一定效果，但受研究时间、样本量等因素限制，未来仍需在研究中延长观察时间、扩大样本量进行深入研究，以进一步探讨PNF 技术坐位躯干训练的远期应用效果，从而为脑卒中患者提供更加针对性、合理性的训练方案。
综上所述，早期脑卒中患者实施PNF 技术坐位躯干训练，可有效提升患者平衡能力，促进患者躯干能力的恢复，增强步行稳定性，提高患者自理能力，值得临床推广。
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