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叶玲红，吕 晴，何颖韬，周海萍，颜建飞，陈君美，陈方红，黄岩花
浙江省丽水市中心医院超声医学科，浙江 丽水323000
子宫内膜癌是常见的妇科恶性肿瘤之一［1］。其分型及对肌层浸润程度影响手术方案的选择，其中肌层浸润程度对手术方案的选择有决定意义［2］。该病预后与其病理类型、临床分期、组织细胞分化程度、肌层浸润程度及淋巴结转移等具有一定相关性［3］。超声造影（CEUS）在判断疾病的病理分期和浸润程度方面明显优于常规超声［4］，其定量参数可反映病变的局部血流状态。癌组织中的血流与良性病变不同，且子宫内膜癌患者的临床特征不同，其血流状态也可能有所不同［5］。术前正确诊断并评估临床病理因素改变对子宫内膜癌治疗方式的合理选择和改善预后具有重要意义。基于此，本研究旨在探讨CEUS 在子宫内膜癌定量分析中的诊断价值，分析其与临床病理因素的相关性。
1.1 一般资料
回顾性分析2018 年1 月至2021 年1 月在我院确诊的子宫内膜癌患者。纳入标准：①病理学诊断为子宫内膜癌；
②临床资料、影像学资料完整，均签署知情同意书。排除标准：①合并其他恶性疾病，以及严重的高血压及心、肺疾病；
②存在对比剂严重过敏反应；
③存在宫腔内部感染。最终纳入子宫内膜癌患者90 例（观察组），年龄42～72 岁，平均（59.7±4.15）岁；
手术病理学分期：Ⅰ～Ⅱ期72 例，Ⅲ～Ⅳ期18 例；
病理分化程度：高分化32 例，中分化33 例，低分化25 例；
肌层浸润程度：无浸润25 例，浅层浸润46 例，深部浸润19 例。另选取同期90 例经病理确诊的子宫内膜良性病变患者为对照组，年龄44～70 岁，平均（60.12±3.52）岁；
病灶类型：子宫内膜增生61 例，子宫黏膜下肌瘤变性8 例，子宫内膜息肉21 例。2 组患者年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
本研究经我院医学伦理委员会审批同意（科研伦审2021 第284 号）。所有患者检查前签署知情同意书。
1.2 仪器与方法
采用GE Logiq E9 彩色超声诊断系统，IC5-9 阴道探头（4～9 MHz），ROI 下方设置焦点。所有患者的超声检查参数相同。采用干粉对比剂Sono Vue（意大利Bracco 公司），1 瓶加入5 mL 生理盐水，充分震荡，配制成混悬液备用。嘱患者排空膀胱后取截石位，采用二维超声对宫腔内病灶进行初步诊断，观察病变范围、形态、回声、与周边组织关系、血流信号等。采用团注法经肘静脉快速注射混悬液3.5 mL，后立即注射5 mL 生理盐水。造影开始同步计时，观察病灶的血流灌注特点，依次取病变和正常肌层为ROI，绘制TIC，分析曲线形态，并对上升时间（rise time，RT）、达峰时间（time to peak，TTP）、峰值强度（peak intensity，PI）进行分析。
1.3 观察指标
①以病理学为金标准，比较2 组CEUS 定量参数RT、TTP、PI，应用ROC 曲线分析RT、TTP、PI 单一及联合应用对子宫内膜癌的诊断效能。②比较观察组不同临床病理因素（手术病理学分期、病理分化程度、肌层浸润程度）患者的RT、TTP、PI。③分析CEUS定量参数与子宫内膜癌临床病理因素的相关性。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0 软件对数据进行分析。计量资料符合正态性分布以表示，2 组间比较行t 检验，多组间比较行单因素方差分析，多重比较行LSD-t 检验；
计数资料用例（%）表示，组间比较行χ2检验；
应用ROC 曲线分析不同参数的诊断价值；
相关性分析采用Spearman 相关性分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 2 组CEUS 定量参数比较（表1）
表1 子宫内膜癌（观察组）与子宫内膜良性病变（对照组）的CEUS 定量参数比较（）
表1 子宫内膜癌（观察组）与子宫内膜良性病变（对照组）的CEUS 定量参数比较（）
注：CEUS，超声造影；
RT，上升时间；
TTP，达峰时间；
PI，峰值强度。
2 组病灶行TIC 定量分析，CEUS 定量参数RT、TTP、PI 比较见图1，2。观察组PI 明显高于对照组（P＜0.05），而RT、TTP 均显著低于对照组（均P＜0.05）。
图1 子宫内膜癌的TIC 图 注：患者，女，48 岁。子宫内膜癌病灶大小30 mm×13 mm。黄色曲线为病灶TIC，绿色曲线为正常肌层TIC。病灶TIC 的上升时间（RT）、达峰时间（TTP）较正常肌层快，峰值强度（PI）较正常肌层高 图2 子宫内膜增生的TIC 图 注：患者，女，52 岁。子宫内膜厚8 mm，呈团片状不均回声增强。黄色曲线为病灶TIC，绿色曲线为正常肌层TIC。病灶TIC 的RT、TTP 较正常肌层慢，PI 较正常肌层低
2.2 CEUS 定量参数对子宫内膜癌的诊断效能（表2，图3）
图3 超声造影（CEUS）定量参数单独及联合诊断子宫内膜癌的ROC 曲线图 注：联合诊断、峰值强度（PI）、上升时间（RT）、达峰时间（TTP）的AUC分别为0.886、0.860、0.740、0.735，均P＜0.001
表2 CEUS 定量参数诊断子宫内膜癌的效能
ROC 曲线显示，RT、TTP、PI 联合诊断子宫内膜癌的AUC 为0.886，PI 单独诊断子宫内膜癌的AUC 为0.860，高于RT、TTP。诊断子宫内膜癌PI 截断值为20.5 dB，RT 为8.41 s，TTP 为14.71 s。以PI≥20.5 dB，RT≤8.41 s，TTP≤14.71 s 诊断为子宫内膜癌。PI 单独诊断的敏感度最高，为93.65%；
RT 单独诊断的特异度最高，为97.12%。
2.3 不同临床病理因素子宫内膜癌患者的CEUS 定量参数比较（表3～5）
表3 不同手术病理学分期子宫内膜癌患者的CEUS 定量参数比较（）
表3 不同手术病理学分期子宫内膜癌患者的CEUS 定量参数比较（）
注：CEUS，超声造影；
RT，上升时间；
TTP，达峰时间；
PI，峰值强度。
不同手术病理学分期、病理分化程度、肌层浸润程度子宫内膜癌患者的RT、TTP、PI 值比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。
表4 不同病理分化程度子宫内膜癌患者的CEUS 定量参数比较（）
表4 不同病理分化程度子宫内膜癌患者的CEUS 定量参数比较（）
注：CEUS，超声造影；
RT，上升时间；
TTP，达峰时间；
PI，峰值强度。
表5 不同肌层浸润程度子宫内膜癌患者的CEUS 定量参数比较（）
表5 不同肌层浸润程度子宫内膜癌患者的CEUS 定量参数比较（）
注：CEUS，超声造影；
RT，上升时间；
TTP，达峰时间；
PI，峰值强度。
2.4 子宫内膜癌CEUS 定量参数与临床病理因素的相关性（表6）
表6 子宫内膜癌患者手术病理学分期、病理分化程度、肌层浸润程度与CEUS 定量参数的相关性
采用Spearman 相关性分析发现，PI 与子宫内膜癌手术病理学分期、肌层浸润程度均呈正相关，与病理分化程度呈负相关（均P＜0.05）；
RT、TTP 与病理分化程度均呈正相关，与手术病理学分期、肌层浸润程度均呈负相关（均P＜0.05）。
目前，外科手术是治疗子宫内膜癌的首选手段。有研究认为，肌层浸润程度、病灶分化程度等均与术后病灶的远处转移风险有相关性［6-7］。早期发现并治疗，可有效延长子宫内膜癌患者生命［8］。因此，术前准确评估子宫内膜癌生长情况及肿瘤性质至关重要。彩色多普勒超声声束角度对血流夹角存在依赖性，且对低速血流的敏感度不高；
常规经阴道彩色多普勒超声在诊断子宫内膜疾病方面存在局限性；
而CEUS 是一种纯血池造影，可提供有关器官和病变微循环状态的信息［9］。
3.1 CEUS 定量参数对子宫内膜癌的诊断价值
CEUS 在子宫内膜癌的灌注评价中具有重要意义，能检测肿瘤血管生成过程中新血管的形成，以及在形态学改变前预测肿瘤内血管的变化［10］。TIC 分析可连续性统计比较CEUS 的灌注过程，RT、TTP、PI是CEUS 的主要灌注指标，其中RT 和TTP 可用来衡量对比剂灌注速度［11］。病灶内对比剂进出的速度模式与其病理基础有重要的联系［12］。本研究2 组患者均经病理明确诊断，通过对所有患者CEUS 定量参数进行回顾性分析，发现观察组病灶内新生血管较丰富，阻力低，对照组病变区RT 和TTP 较观察组慢，而PI 低于观察组。ROC 曲线分析表明，RT、TTP、PI联合诊断子宫内膜癌的AUC 大于单一诊断。PI 截断值 为20.5 dB，RT截断值为8.41 s，TTP截断值为14.71 s。结果提示CEUS 定量参数对诊断子宫内膜癌诊断敏感度及特异度较高，PI 诊断敏感度最高，为93.65%，RT 单独诊断的特异度最高，为97.12%。
3.2 子宫内膜癌CEUS 定量参数与临床病理因素的相关性
随着肿瘤向周围正常组织浸润及恶性程度的增高，病灶内新生血管及其通透性也出现异常。当病灶累及周边肌层时，可利用病变区域肌层灌注与周边正常肌层的不同来分析内膜癌病灶向肌层浸润的范围；
基底层与肌层界限不清时，应高度怀疑病灶浸润肌层。通过本研究可知，RT、TTP 与子宫内膜病理分化程度呈正相关，与手术病理学分期、肌层浸润程度均呈负相关；
PI 与子宫内膜癌手术病理学分期、肌层浸润程度均呈正相关，与病理分化程度呈负相关。其机制在于，随着肿瘤恶性程度增高，其组织内血管增生、发育不成熟，并含大量复杂新生血管，管径变粗，动静脉分流，血流速增快，RI 降低，因此对比剂更易显示病灶内微血管灌注信息，从而表现为RT 和TTP 增快，PI 增高。该结果提示，CEUS 定量参数有助于鉴别子宫内膜癌的病理学分期、分化程度和肌层浸润程度。
综上所述，CEUS 的定量参数分析对子宫内膜癌的病理学分期、分化程度及肌层浸润程度具有一定诊断价值。此外，CEUS 的不良反应小，安全性及可行性高，现阶段发展已较成熟，在宫腔内病变定性诊断中也取得一定成果，但仍有较大探索空间。
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