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文章编号：1009-5519（2008）16-2518-01 中图分类号：R9 文献标识码：B 耐药性是指由细菌与药物多次接触后，对药物的敏感性下降甚至消失。本文就抗菌药物耐药性产生的原因及如何遏制抗菌药物耐药性报道如下。
1 抗菌药物耐药性产生的原因
1.1 人为的原因：世界各地过度使用抗菌药物，尤其是针对轻微感染过度使用抗菌药物；无指征的预防用药及治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理；因资金短缺不能完成疗程而导致用量不足。
1.2 细菌的原因：细菌对抗菌药物耐药，可能是自发的，也可能是通过突变。突变是发生在细菌基因上的变化。这类变化让细菌获得对抗抗菌药物的能力，使抗菌药物活性减弱，甚至失活。耐药菌能够通过繁殖，把耐药基因由同种细菌传播给其他细菌，使多种细菌对不同类的抗菌药物产生多重耐药[1]。
1.2.1 灭活酶和钝化酶的产生：临床上，细菌对β-内酰胺类抗生素耐药主要是产生β-内酰胺酶，其作用机制为水解药物β-内酰胺环使酰胺键断裂而失去抗菌活性，其水解效率是细菌耐药性的主要决定因子；细菌对氨基糖苷类抗生素耐药的主要机制为产生氨基糖苷类钝化酶，许多革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌等均可产生此类酶；某些革兰阴性杆菌、葡萄球菌、D群链球菌可产生氯霉素乙酰转移酶，使氯霉素失去抗菌活性。
1.2.2 抗菌药物渗透障碍：细菌外层的细胞膜和细胞壁结构对阻碍抗菌药物进入菌体有重要作用，革兰阳性菌外层是丰富肽聚糖结构，β-内酰胺类抗生素和糖肽类抗生素较容易进入肽聚糖层，但不同的细菌通透性不同。在某些细菌的外膜上还有特殊的药物泵出系统，使菌体内的药物浓度不足以发挥抗菌作用而导致耐药，这是细菌对四环素、大环内酯类等抗生素耐药的主要机制。
1.2.3 药物作用靶位的改变：DNA螺旋酶的改变是革兰阴性菌如肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌对喹喏酮类抗生素耐药的重要机制；核糖体位点的改变引起对大环内酯类和林克霉素类抗菌药物耐药。
1.2.4 代谢途径改变：生长中需要加入胸腺嘧啶的营养缺陷型突变株，可通过得到的底物及改变代谢途径对甲氧嘧啶和磺胺耐药，如在肠球菌培养基中加入亚叶酸，肠球菌利用亚叶酸后可对磺胺－甲氧嘧啶由敏感转为耐药。
1.2.5 多种机制协同形成：许多细菌的耐药性往往由多种机制协同形成，如淋病奈瑟菌可通过产生β-内酰胺酶及改变青霉素结合蛋白对青霉素耐药。
2 遏制抗菌药物耐药性的策略
2.1 维持抗菌药物的有用性：抗菌药物治疗细菌感染有效，但对病毒感染无效。如感冒、流感、喉痛、咳嗽、支气管炎、上呼吸道感染多半是病毒感染，这类病使用抗菌药物治疗不仅无效，而且使抗菌药物耐药性产生的机会增加。因此，应加强药品说明书管理，要求在抗菌药物说明书上用明确的语言指导医生，只有在真正需要时才开抗菌药物处方。
2.2 建立国家抗菌药物耐药监测系统（NARMS）：监测抗菌药物对人肠道细菌敏感性变化，了解抗菌药物耐药性的产生及其威胁程度和耐药性随时间转移的趋势等信息，定期公布监测结果，并为遏制抗菌药物耐药性提出有效的措施。
2.3 鼓励抗菌药物的开发：政府鼓励开发新抗菌药物、抗菌药物新类别和其他抗菌药物。利用专利保护、审批程序等手段鼓励新抗菌药物的开发，对治疗严重威胁生命感染的抗菌药物优先批准、从速批准，而不损伤抗菌药物的安全性和有效性，在临床研究中用质量取代数量。
2.4 改善抗菌药物的使用是遏制耐药性的关键
2.4.1 病人、公众、医生和药剂师：抗菌药物滥用是出现抗菌药物耐药性的重要原因，加强所有医务人员对常见感染的正确诊断和处理的培训；教育病人合理使用抗菌药物；监督处方和发药行为，利用同年龄组组内或组间的比较，提供反馈信息，规定合理的抗菌药物处方；鼓励制定和使用各种指南和治疗规范，促进合理使用抗菌药物。
2.4.2 医院：抗菌药物在医院中的应用率最高，因此，医院这一环节对遏制抗菌药物耐药性显得特别重要。必须采取综合措施来改善抗菌药物在医院中的应用，以减少医院感染的发生及其播散。建立感染控制程序，有效地控制医院内抗菌药物耐药性；制定并定期更新有关抗菌药物治疗和预防的指南及医院抗菌药物处方集；成立有权威的治疗委员会，负责监督抗菌药物的使用；监测抗菌药物的使用包括用量与给药途径；建立相匹配的微生物学实验室服务如病原微生物的鉴定，主要病原药敏试验并及时报告相关结果；作出常见病原菌的耐药性方式和感染特征的临床和流行病学检测报告并及时将其反馈给医生和感染控制部门。
2.4.3 政府和卫生系统：政府的卫生政策和卫生保健系统在遏制抗菌药物耐药性上起着重要作用，要制定和加强合理的规章制度。抗菌药物仅能通过处方获取；建立相关机制以利于行医者执行有关规章制度，并建立相关系统监督这些规章制度的执行情况；确保只有当抗菌药物符合国际认可的质量、安全和功效的标准时才能上市；创建合理使用抗菌药物的经济刺激机制；建立并定期更新国家标准治疗指南及配套的基本药物目录，确保这些药品的供应和质量；提高免疫覆盖率，加强其它的疾病预防措施，从而减少对抗菌药物的需求；确保医生能获得已批准的每种药物处方说明；对常见病原耐药性开展有效全面的流行病学监测；加强国际监督，打击假冒抗菌药物；鼓励建立一个创新机制，激励发现针对被忽视疾病的新药和疫苗。
参考文献：
[1] 李 端．药理学[M]．北京：人民卫生出版社，2003.337．
收稿日期：2008-03-28
