【www.zhangdahai.com--试卷考卷】
【摘要】正确使用心肌标志物对于快速诊断有胸痛但没有ST段抬高的病人，以及其他具有急性冠状动脉综合征（ACS）的病人来说，是十分重要的。首先对于排除因心肌损伤引发的胸痛是有意义的；更重要的，可以用预测ACS的危险等级。最后，对于判断干预治疗措施如低分子量肝素，阿惜单抗，以及手术治疗是否有效也有一定帮助。
【关键词】心肌损伤标志物；心肌梗死；肌钙蛋白
一个理想的心肌损伤标志物应该具备以下特征：在心肌细胞中浓度较；不存在于其他组织；即使是微量的或者是在病理情况下；在心肌损伤时快速释放；在血浆里面持续几个小时；能提供方便的诊断时间窗口，但是也不能太长，而以至于不能发现新的心肌梗死；具有高度的敏感性和特异性。
肌钙蛋白
cTnT和cTnI诊断：曾经对cTnT和cTnI诊断AMI的敏感性和特异性进行过比较。Hetland和Dickstein观察了 170例怀疑为AMI的病人，68例诊断为心肌梗死（依据至少需要下列两点历史：CKMB升高；新出现的 Q波和/新出现的 ST段抬高或者压低大于0.1mV以上）。使用ELECSYS2010系统检测cTnT含量（cut-off值：0.1ng/ml），使用Access检测cTnI（cut-off值：0.1ng/ml）。4－8小时以内，cTnT和cTnI的敏感性分别为99%和96%，特异性分别为78%和88%。诊断标志物协作研究表明观察了 955例如胸痛病人以观察CKMB, cTnT和cTnI，肌红蛋白的特异性和敏感性，CKMB亚型（CKMB1和CKMB2）是敏感性（91％）和特异性（89％）最好的早期诊断（6小时以内）MI的标标志物，cTnI的诊断敏感性和特异性分别为58%和94%。CTnT的诊断敏感性和特异性分别为62％和96％。cTnT和cTnI在MI后持续约10天以上，可用于后期诊断。相比之下，血清CKMB在36－48小时即恢复至正常水平。因此，CKMB不能用于晚期诊断，但是其升高可用于估计心肌梗死的范围。心肌肌钙蛋白在MI时比CKMB的升高幅度大，是具有较高特异性和敏感性的心肌标志物。因此，cTnT和cTnI在CKMB正常，或者有骨骼肌损伤干扰时可以提供很多重要的额外的诊断信息。肌钙蛋白升高的时间与CKMB相似，但是其持续的时间比CKMB更长，约为MI后14天。因此心肌肌钙蛋白对于诊断几天至2周内的心血管事件是十分重要的，此时CKMB已降至正常范围。尽管如此，心肌肌钙蛋白在诊断心肌再梗死方面还是有欠缺的，因为他们升高的持续时间太长（cTnT：14天；cTnI：7-10天）。肌钙蛋白和预后心肌肌钙蛋白在预测ACS预后方面也有重要作用，其升高的预后判断价值已经在ST断抬高（Q波）的MI（STEMI），无ST断抬高（无Q波）的MI（NSTEMI），不稳定心绞痛方面进行了调查。肌钙蛋白和MI预后预测在AMI病人中发现了以下事实：在对无ST段抬高的ACS病人中进行溶栓治疗时发现：cTnI的升高与42天死亡率呈正相关。在一个21个协作组，18982例ACS病人参加的调查研究中发现：血清cTnT和cTnI浓度的升高和30日以内心脏死亡以及再梗死密切相关（OR：3.44，95%DE 可信区间：2.94-4.03）。肌钙蛋白的升高对ST段抬高的心肌梗死（OR：3.11）以及非ST段抬高的心肌梗死（OR：2.79）的长期生存（5月-3年）具有预测性。
肌钙蛋白和不稳定型心绞痛以及NSTEMI的预后评估肌钙蛋白在术中心肌梗死中的运用对于术中心肌梗死的诊断尤为困难，因为在手术中常有骨骼肌的损伤，肌钙蛋白此时起着重要作用。
A, CABG：术中心肌梗死，其定义为术中心电图发现异常Q波，发生率约2%-4%。心肌损伤也可以发生在心电图没有改变的时候。肌钙蛋白是特异性和敏感性较强的诊断术后以及冠状动脉旁路移植。新梗死的标志物。一项以590例病人的研究证实：血清cTnT浓度大于3.9ng/ml，则CABG术后24小时被诊断为术中心肌梗死，其特异性和敏感性分别为94%和90%。
B，非心脏手术：肌钙蛋白是诊断非心脏手术（通常是血管手术）术中心肌梗死的理想指标。一项对血管手术病人的分析表明cTnT诊断术中心肌梗死（定义为超声心电图发现新的心壁区域运动异常）是值得期待的。其还可以预测6个月内的死亡率，28例cTnT大于1.5ng/ml的病人，和低值组相比，死亡明显较高（21% vs 6%）。229例大动脉手术病人中，8例（3%）被诊断为术中心肌梗死，伴随cTnI升高和ECG改变，或者是尸检发现。18例病人（8%）在术后6个月死亡。这些结果表明：cTnI不仅可以作为院内危险因素（in-hospital risk），而且可以作为长远指标来判断后期疾病发展。心肌肌钙蛋白的优点和缺点（已经将表格转化为表述）优点：1，是风险等级划分的有力工具；2，具有高度的敏感性和特异性，即使在骨骼肌发生损伤以及手术的时候；3，检测两周以内的心肌梗死，检测微小心肌梗死（CKMB不能）。缺点：1，因其窗口期长而不诊断再梗死以及判断梗死范围的能力差；2，症状发生后6小时诊断敏感性较差。
肌红蛋白极其快速地升高和降低，是早期再灌注成功的标志。血清肌红蛋白的升高似乎对ACS病人疾病的进展具有预测价值。来自TIMI 11A的数据分析表明：血清肌红蛋白基线浓度为100mg/L，与6个月内的死亡率和梗死相关动脉（infarct-related artery）的栓塞密切相关。肌红蛋白的升高必须得到其他标志物的支持，比如其他晚期释放的蛋白质，如CKMB和肌红蛋白。这是为了防止症状发生前12-16小时已经与心、心肌梗死发生。使用肌红蛋白和其他标志物似乎有额外的预后诊断价值，其他报道发现：血清肌红蛋白的升高，其6月内死亡率增高比例与已有cTnI升高的病人相似，但是其绝对值稍高（4.9% vs 1.6%）。
