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李宝平 汤光宇 顾爱华 刘 勇 李 伟 [摘要]目的比较CT和MRI诊断肝脏微小转移瘤的敏感性。方法 对27例肿瘤肝转移疑似患者行肝脏cT动态增强扫描、MRI平扫和MRI动态增强扫描，有直径≤1cm的病灶者归入研究对象。按CT平扫+动态增强扫描、MRI平扫、MRI平扫+动态增强扫描3种检查方法，分别计算3种方法诊断肝微小转移瘤的敏感性和阳性预测值。结果27例患者中23例有肝微小转移瘤，共检出117个转移瘤；7例患者28个瘤灶有手术病理结果，其余病灶根据6个月以上的CT或MRI随访得到证实。CT平扫+动态增强扫描、MRI平扫、MRI平扫+动态增强扫描诊断肝微小转移瘤的敏感性分别为75.2％(88／117)、77.8％(91／117)、94.0％(110／117)，阳性预测值分别为85.4％、82.7％、97.3％，MRI平扫+动态增强扫描的诊断敏感性和阳性预测值比cT及MRI平扫高，差异有统计学意义(均P-1)，剂量为80-100ml，注射速度为2.5ml・s-1。
1.3 MRI扫描
使用1.5T超导型MR机(Philips，Gyroscan Intera)，接收线圈为体线圈，采用仰卧横断位和冠状位扫描，层厚8mm，间隔0.8mm。平扫包括sE序列T，WI(TR／TE532ms／14ms)和TSE序列 T，WI(TR／TEl800ms／120ms)。动态增强扫描：经肘静脉快速(-1，继而快速推注20ml生理盐水，采用快速梯度回波序列(fast feld echo，FFE)进行屏气快速动态增强扫描(TR／TE 101ms／1.9ms，翻转角80度，平均次数1)，每次扫描持续时间10s，分3次屏气完成肝动脉期、门脉期、平衡期扫描，分别延时30、50及150s。
1.4 图像分析
记录每位患者肝微小转移瘤的数目、位置、定性诊断把握度，病变位置按照Couinaud系统进行肝段分类。根据Ward等提出的诊断标准，转移瘤定义为CT平扫病灶边界不清，密度略高于胆汁密度，动态增强门静脉期瘤灶不同程度的强化，MRI平扫T，WI呈等低信号结节，T2wI呈等高信号，动态增强扫描门脉期或平衡期瘤灶呈不同程度的强化。诊断肝脏转移瘤的把握度按4分法进行评分：1分指肯定不是转移瘤；2分指可能不是转移瘤；3分指可能是转移瘤；4分指肯定是转移瘤。按CT平扫+动态增强扫描、MRI平扫、MRI平扫+动态增强扫描3种检查方法，分别计算其诊断肝微小转移瘤的敏感性和阳性预测值。由2位腹部影像专业高年资医师回顾性分析CT、MRI影像，阅片之前知晓本研究目的，但不知道病史和原发肿瘤部位，仅将诊断把握度计3分以上的病灶归为转移瘤，2位医师意见一致时，作为最后诊断，若不一致，则加上第3位高级医师的意见，通过讨论最后确定。
1.5 统计学处理
使用SPSSl2.0统计软件，对3种影像学检查方法的敏感性、阳性预测值的差异采用配对资料的卡方检验，P2：15.89，P2=10.00，P=0.002)及单纯MRI平扫(x2=12.74，P=0.004；x2= 19.97，p2WI与动态增强扫描结果有助于鉴别诊断。MRI平扫尽管对肝微小病灶的检出率高，但当转移瘤较小时，其T2、T2值与血管瘤、囊肿类似，仅凭信号高低难以明确性质，结合MRl动态增强图像病灶的血流动力学表现，诊断把握度明显提高，从而有助于提高诊断敏感性和阳性预测值。因肝转移瘤强化特点与原发肿瘤病理类型相关，而肝脏转移的原发肿瘤常见于消化道或盆腔，根据门静脉回流的解剖特点，转移瘤在门脉期多呈不同程度的环状强化，而且，MRI的软组织信号对比优于CT的组织密度对比，故转移瘤的环状强化在MRI动态增强图像上较CT动态增强明显。因此，MRI平扫结合动态增强扫描能提供最大化的影像信息，有助于肝脏微小转移瘤的定性诊断。
本研究存在一定局限性。首先，所选择的研究对象均为晚期肿瘤患者，大部分失去手术机会，不能得到病理证实，仅通过影像学的典型表现、随访及临床特点诊断，有可能造成对瘤灶数目的过高估计，也可能部分瘤灶在影像检查和术中均未发现；由于不能确定每个患者转移瘤灶数目，故未计算影像诊断的准确率和特异性。其次，本研究的肝脏微小转移瘤常为多发性，在较明确的转移灶背景下，观察者对单个病灶的性质判断易受邻近病灶性质的干扰。再次，本研究CT和MRI两种检查方法虽然在同一时间段内完成，但是因为肿瘤生长速度受多种因素影响，不能完全排除因为检查时间先后所导致的差异。
总之，MRI平扫结合动态增强对肝脏微小转移瘤的诊断敏感性和阳性预测值高于CT或MRI平扫，是排除早期肝脏转移的首选影像学检查方法。对邻近膈面、肝缘及肝脏血管的微小转移瘤，CT扫描易于漏诊。
