【www.zhangdahai.com--试卷考卷】
【摘要】目的探讨内镜下尼龙绳套扎联合高频电凝切术治疗消化道大息肉的使用方法,并评价其疗效及安全性｡方法对44例48枚消化道大息肉(>10mm)先行尼龙绳套扎,再行高频电凝切除;2周后内镜复查创面愈合情况｡结果44例中42例一次性套扎并切除成功,成功率为93.7%;2例无法套扎而改其他方法治疗｡术中发生渗血2例,均微波止血成功,无大出血及穿孔病例｡2周后复查发现33例创面完全愈合,6例创面处浅溃疡,3例创面仍有残留组织｡结论内镜下尼龙绳套扎联合高频电凝切术治疗消化道大息肉是一种疗效与安全兼顾的好方法｡�
【关键词】 尼龙绳套扎;高频电凝切除;消化道大息肉
内镜下高频电凝切术治疗消化道治疗息肉,积累了不少成熟经验,但对于消化道大息肉的治疗仍存在出血､穿孔率高的风险[1,2]｡近年来,我们采用内镜下尼龙绳套扎联合高频电的方法治疗消化道大息肉,取得了较好的疗效,现汇报如下｡�
1 资料与方法�
1.1临床资料2004年5月～2006年12月,胃镜与结肠镜检查共发现大息肉(直径>10mm)44例共48枚,男24例,女20例;年龄8～84岁,平均52.5岁;胃息肉7例共8枚,其中胃底1枚,胃体2枚,胃窦3枚,十二指肠降部2枚;大肠息肉37例共40枚,其中直肠15枚,乙状结肠8枚,降结肠4枚,横结肠3枚,升结肠及回盲部7枚;48枚息肉中直径10～20mm 17枚,20mm以上31枚;有蒂息肉37枚,亚蒂9枚,广基2枚｡所有病例术前均作病理检查,其结果提示:粘膜慢性炎症5例,腺瘤性息肉33例,绒毛管状腺瘤2例幼年性息肉2例,增生性息肉2例｡�
1.2器械与方法所用器械为OlympusEUS-Q240､XQ260型电子胃镜,OlympusCF-I型电子结肠镜,OlympusUES-10型高频电发生器及SD型圈套器;OlympusHX-20L-1尼龙绳套扎器及MAJ-254(开度30mm)尼龙绳｡
��
作者单位: 225300江苏省泰州市人民医院 消化内科��
1.3手术方法常规内镜检查找到息肉后,从内镜活检管道插入装好尼龙绳的套扎器,调整内镜使尼龙绳伸出张开并套住息肉根部,收紧尼龙绳直至息肉呈紫色,释放尼龙绳拔出套扎器,再插入高频电圈套器,于尼龙绳套扎处上方套住息肉并收紧,使用混合电流切下息肉,观察残蒂有无出血等并作相应镜下处理,切下息肉随镜取出作病理学检查｡�
术后处理及随访 所有患者术后3d流质,胃息肉切除患者予奥美啦唑20mg/d口服,肠息肉切除患者不作特殊处理｡2周后复查内镜了解治疗效果及创面愈合情况｡�
2 结 果�
2.1 手术及并发症情况 44例48枚息肉中46枚亚蒂或有蒂息肉一次性尼龙绳套扎并切除成功,成功率93.7%,另2例2枚广基息肉均无法直接套扎而改用其他方法处理｡发生残端渗血2例分别位于胃窦及直肠,均行内镜下微波烧灼止血成功,高频电凝切后尼龙绳脱落1例,但未发生出血｡部分病例术后有腹痛腹胀等不适症状,稍后缓解未作处理｡未发生大出血及穿孔等严重并发症｡�
2.2 病理及随访结果42例手术成功患者中腺瘤性息肉34例,其中伴有轻-中度异型增生2例及高度异型增生1例,绒毛管状腺瘤2例其中息肉顶部癌变1例,增生性息肉2例错构瘤1例,幼年性息肉3例｡2周后内镜复查结果:33例创面愈合仅留巴痕,6例创面处浅溃疡,3例创面处留有息肉样组织,追加高频电凝切摘除｡�
3讨论�
消化道息肉尤其是腺瘤性息肉易发生癌变,其癌变潜力除了与息肉的组织学分型､异型程度外,还与息肉积大小有关｡国外的资料表明当腺瘤体积10mm时癌变率为6.8%～9.5%,体积>20mm时癌变率为6.8%～46%,其中绒毛状腺瘤>20mm时癌变率高达50%以上[3,4],因此一旦发现应及时给予治疗｡�
内镜下摘除息肉有方法简单､痛苦小､花费少､疗效好､恢复快的特点,其中高频电凝切法较为普及且技术成熟,已成为治疗消化道息肉的主要手段[5],此方法尤其适用于直径20mm的息肉,其并发症发生率明显升高,国内一组资料显示单纯高频电凝切法治疗消化道大息肉其出血或穿孔的发生率为11%～16.1%[1,2]｡因此,如何提高内镜下切除消化道大息肉的安全性成为内镜医生急需解决一门课题｡�
1996年有人以结扎食管曲张静脉的橡皮圈治疗胃息肉取得成功[5],该方法主要是通过装在胃镜前端的透明帽将息肉负压吸引后,将橡皮圈结扎在被吸的息肉基底部,达到阻断息肉血流､局部炎性坏死直至息肉脱落,达到治愈息肉避免出血穿孔等目的｡由于橡皮圈直径较小,因此有人认为此法并不适合体积较大以及直径>10mm的息肉[6]｡而使用尼龙绳替代橡皮圈套扎就可克服上述缺点,通过实际使用,我们认为选择不同规格的尼龙绳几乎可以套扎消化道任何大小的息肉,对于有蒂或亚蒂的大息肉尼龙绳套扎感觉尤为方便,且大息肉蒂粗套扎时不易被勒断形成机械切割而导致出血等并发症｡我们曾用尼龙绳套扎直肠一枚长约40mm直径约25mm大息肉时发现,当勒紧尼龙绳后息肉变紫,体积明显缩小,有利于高频电凝切｡我们体会套扎息肉应注意一定紧靠息肉根部收紧尼龙绳,如结扎部位过高或结扎不紧,均会留有残蒂;本组42例术后复查的病例中就发现3例创面残留有息肉组织,再追加了微波或高频电予以切除｡�
虽然尼龙绳套扎法治疗大息肉减少了出血､穿孔的风险,但仍存在无法回收息肉进一步病理学检查,因此可能造成癌变病例的漏诊[7]｡本组研究亦发现有1/3病例术后病理与术前不尽相同,且有1例癌变､1例高度异型增生及2例轻-中度异型增生漏诊｡为此一般认为息肉套扎术后应切除再送病理,明确息肉性质,减少癌变或癌前病变漏诊｡高频电凝切已套扎息肉时应注意:①当体积较大的息肉套扎后应观察30～60s,待息肉供血中断体积缩小后再行高频电切除,这样既方便套取又易切除;②高频电圈套部位应于尼龙绳上方5mm左右,不宜紧靠尼龙绳,以免切除时尼龙绳脱落引起出血等并发症｡�
总之,尼龙绳套扎联合高频电凝切术治疗消化道大息肉较其单一方法可以达到取长补短的效果,既保证了治疗的安全性又减少了漏诊病例,方法简单,疗效肯定｡不过,相对于广基大息肉尚有不足,除操作困难,尚存在套扎不彻底易复发等缺憾,应考虑内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)或粘膜剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)｡
本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
