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【摘要】 目的 在宫腔镜引导下疏通输卵管治疗阻塞性不孕。方法 选择经子宫输卵管造影证实不同程度的输卵管阻塞120例，于月经干净3~7 d进行输卵管疏通术治疗（地塞米松注射剂5 mg，庆大霉素注射剂8万U，糜蛋白酶注射剂4000 U）。结果 单侧输卵管治疗有效率83.9%，有改善16.1%。双侧输卵管阻塞治疗有效率51.4%，有改善18.9%，无效29.7%。结论 宫腔镜引导下能准确判断左右两侧输卵管开口的位置及治疗情况，提高了一次疏通命中率及治愈率，是一种微创、安全、有效的治疗方法。
【关键词】宫腔镜； 输卵管阻塞； 疏通术
作者单位：475000河南省开封市第一人民医院
在不孕症中，最常见的病因是输卵管阻塞或输卵管通而不畅，约占女性不孕中的1/3［1］。在宫腔镜引导下进行输卵管疏通术，治疗阻塞性不孕，效果满意，现分析如
下。
1 资料与方法
1.1 资料 选择本院2005年10月至2006年10月不孕患者423例，经子宫输卵管造影证实有不同程度的输卵管阻塞者120例，根据杨柯输卵管阻塞分类标准：I：角部梗阻（单侧输卵管3条，双侧输卵管2条）。 II：峡部梗阻（单侧输卵管37条，双侧输卵管4条）。 III：伞部梗阻（单侧输卵管41条，双侧输卵管15条）， IV：造影剂排除输卵管、但有粘连未至盆腔（单侧输卵管98条，双侧输卵管17条）， V：输卵管通畅正常者（0）。
1.2 对象 因不孕要求输卵管疏通术治疗者，原发性不孕85例，继发性不孕35例，年龄36~22岁，平均28.7岁。
1.3 方法 术前常规妇科检查，排除生殖道炎症，于月经干净3~7 d行宫腔镜检查，膨宫介质为5%葡萄糖，膨宫压力值设定在100 mm Hg,流速在260 ml/min,按顺序全面观察，先检查�底和宫腔前、后、左、右壁，再检查子宫角及双侧输卵管开口，注意宫腔形态，有无粘连及粘连的性质及范围，内膜有无异常，并作相应粘连分离，定位活检等处理。最后行双侧输卵管插管通液，将输卵管导管从输卵管口垂直插入0.5~0.8 cm的输卵管的间质部，把宫腔压力提高到150~165 mm Hg，分侧注入地塞米松5 mg，庆大霉素8万单位，糜蛋白酶4000u及生理盐水20 ml。退镜时仔细检视宫颈内口和宫颈管。
1.4 判断标准 根据注药时阻力和液体返流情况，注入药液无阻力，无药液返流现象，下腹有发凉或轻微的胀感，少数有轻微腹痛，表示输卵管通畅。注射阻力略大，加压药液有部分返流，注药通而不畅。注药阻力大，加压药液全部返流宫腔，表示输卵管不通畅。
2 结果
120例输卵管阻塞性不孕中输卵管阻塞217条，单侧阻塞180条，疏通术治疗通畅151条，占83.9%，通而不畅者29条，占16.1%，双侧输卵管阻塞的37条，疏通术治疗通畅19条，占51.4%。通而不畅者7条，占18.9%，不通者11条，占29.7%。术中未见子宫穿孔、宫颈裂伤及术后感染。
2.1 年龄与不孕的关系 随着年龄的增长治疗效果越差，见表1。
2.3 原发性不孕与继发性不孕的关系 原发性不孕的疗效比继发性不孕差。见表3。
2.4 输卵管通而不畅的处理 下次月经干净3~7 d，继续宫腔镜下插管通液，连续3个月，结果20例双侧输卵管通畅，4例1侧输卵管通畅，另2例不通。
2.5 随访 30例获半年以上随访，宫内妊娠的18例，其中8例已足月分娩，无异位妊娠的发生。
3 讨论
多年来，临床上对不孕症宫内病变的诊断多依靠B超及子宫输卵管碘油造影（HSG）。但是由于这些检查方法不能直视宫腔，易导致漏诊和误诊。宫腔镜以其特有的直观、准确，成为妇科宫内疾病诊治的金标准。直视下清晰、准确地观察到子宫颈管、宫颈内口、子宫腔形态、内膜厚薄和输卵管开口等情况，从而发现其影响生殖生育的子宫内因素，并可明确宫内病变的部位、性质、大小及界限。另外还可在宫腔镜的直视下，通过手术矫治影响孕卵着床的宫内病变。如分离宫腔粘连，切除子宫内膜息肉或黏膜下肌瘤，子宫纵隔以及行宫腔镜下输卵管插管通液术［2］。因输卵管粘连或管腔有脱落的组织碎片及渗出物所形成的“栓子”。这种栓子与管壁无粘连。宫腔镜下输卵管插管通液时，输卵管导管直接插入输卵管管腔。加压注药，输卵管局部的射流压增加，较传统通液大几倍甚至十几倍，有利于疏通管内的“栓子”和粘连，增加了药液的局部分布和作用。同时也能准确的判断出左右两侧的治疗效果。亦弥补了传统输卵管通液的治疗和不足。避免了假阳性的出现，提高了宫腔镜下插管治疗输卵管的通畅率。
通过临床观察，输卵管阻塞性不孕患者的年龄在23~29岁之间的疗效最佳，30~35岁之间的次之，35岁以上的最差。治疗效果与不孕年限也有一定的关系。2~5年的效果较理想，不孕时间越长其治疗效果越差。继发性不孕的效果优于原发性不孕。输卵管阻塞性患者中60%原发不孕和47%继发不孕患者的双侧或一侧输卵管通过插管疏通。因此，对不孕症患者应尽早行宫腔镜检查，以提供更准确的诊断依据及治疗方案。为制定治疗不孕症方案提供可靠的依据，降低患者经济和心里的负担。腹腔镜下通液并非输卵管通畅性检查的金标准,宫腔镜联合腹腔镜输卵管插管通液检查才是最为准确的方法［3］。所以，经宫腔镜引导疏通输卵管治疗阻塞性不孕是一种微创、安全、有效的首选方法。
参考文献
［1］ 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社，2003：12-381.
［2］ 李伟，夏恩兰，郑杰，等. 宫腔镜检查在不孕症诊断中的应用.实用妇产科杂志，2008，（24）1：48-49.
［3］ 张四友 ,符淳 ,黄雪坤，等. 宫腔镜联合腹腔镜行宫颈输卵管插管疏通术效果分析. 中国实用妇科与产科杂志， 2007，（23）9：714-715.
