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【摘要】 目的 评价一氧化氮(NO)吸入和米力农注射液静脉滴注治疗新生儿呼吸衰竭伴发肺动脉高压的疗效。方法 30例急性呼吸衰竭伴肺动脉高压新生儿分别采用NO吸入(iNO组,18例)或米力农滴注(米力农组,22例)治疗,利用三尖瓣返流或动脉导管分流,采用多普勒超声心动图在治疗前后测定肺动脉收缩压(SPAP),同时监测体循环收缩压(SBP),并计算肺动脉收缩压/体循环收缩压比值(SPAP/SBP),评价其疗效。结果 在治疗后30～120 min、18～24 h和治疗结束时,iNO组的SPAP(mm Hg)由治疗前的(60±6)mm Hg分别降至(43±6)、(38±9)和(25±5)mm Hg(与治疗前比较,均P0.05);米力农组的SPAP(mm Hg)则由治疗前的(59±9)mm Hg分别降至(55±7)、(46±8)、(37±13)mm Hg(与治疗前比较,均P0.05),在治疗18~24 h恢复正常;两组对比SPAP、SPAP/SBP在治疗30～120 min、治疗18～24 h、治疗结束时iNO组较米力农组均下降更显著(均P0.05
胎龄(周)38.9±2.238.9±2.10.03>0.05
年龄(h)8.8±2.28.5±2.10.485>0.05
体重(kg)3.0±0.62.9±0.5 0.718>0.05
经皮氧饱和度(%)71±773±60.809>0.05
肺动脉收缩压(mm Hg)60±662±71.097>0.05
治疗时间(d)3.4±5.84.5±2.7 0.7445>0.05
注:�*χ�2检验,χ�2=0.017
所有病例均除外先天性心脏病。入选标准:
1.1 常频机械通气下,吸气峰压(PIP)≥20 cmH�2O(1 cmH�2O=0.133 kPa),呼气末正压(PEEP)≥5 cmH�2O,吸气时间0.45 s、呼吸频率50次/min、吸入氧浓度(FiO�2)≥60%,经皮氧饱和度(TcSatO�2)40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),肺动脉压力/体循环压力≥0.75[1]。
1.3 超声心动图显示动脉导管或卵圆孔水平存在右向左分流。
1.4 治疗方法
1.4.1 NO吸入浓度从10×10�� 6�vol/vol开始,若NO吸入30 min后TcSatO�2监测仍90%及肺动脉压力显著下降后10～12 h逐步撤离NO。NO吸入时间为8 h～11 d,平均(3.4±5.8)d。
基金项目:泉州市科技计划项目(项目编号:2007Z33)
作者单位:362000 福建省泉州市儿童医院NICU
1.4.2 米力农用量 首剂50 μg/kg,用生理盐水稀释,在20 min内静脉推注,然后给予0.25～0.5 μg/(kg•min)静脉点滴维持,在TcSatO�2>90%及肺动脉压力显著下降后10～12 h逐步减量而停药。米力农静脉滴注时间7 h～8 d,平均(4.5±2.7)d。所有病例均予常频机械通气、纠正酸中毒、并以多巴胺和多巴酚丁胺5～10 μg/(kg•min)稳定血压。
1.5 应用仪器与检测项目
1.5.1 仪器 北京圣业科技发展有限公司NO吸入装置,BedFont (England U.K) NOxBOX plus 氧化氮监护仪。PHIILIPS MP5心电监护仪,HP/Sonos2500多功能超声诊断仪(惠普公司),超声探头频率为5.5～7.5MHz。
1.5.2 检测项目 ①连续监测患儿左下肢血压作为体循环收缩压,连续监测经皮氧饱和度(TcSaO�2)的变化,间断查动脉血气分析。②肺动脉压力定量估测方法:利用三尖瓣反流,以连续波多普勒技术测定最大反流流速(V),根据简化柏努利方程,计算SPAP:SPAP=4V2+RAP(RAP=右心房压力,假设为10 mm Hg)。利用动脉导管未闭,将多普勒取样点置于动脉导管内,根据流速,以简化柏努利(Bernoulli)方程估测动脉导管两端的压差:△P=4V2;然后结合SBP计算SPAP:SPAP=SBP △P[1];③彩色多普勒超声心动图检测时点:NO吸入或米力农静脉治疗前、治疗后30～120 min、18～24 h以及治疗结束时。2组病例均测定肺动脉收缩压(SPAP),同时记录体循环收缩压(SBP),并计算肺动脉/体循环收缩压比值(SPAP/SBP)。
1.6 临床疗效判定 治疗后TcSaO�2>90%,SPAP10%,SPAP下降>10 mm Hg,判定为好转。
1.7 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件对组内数据进行配对样本t检验,组间数据比较采用两样本t检验。
2 结果
2.1 临床疗效 iNO组痊愈13例,好转3例,无效2例,总有效率88.9%,米力农组痊愈8例,好转4例,无效10例,总有效率54.6%,两组间差异有统计学意义(χ�2=6.330,P 治疗前60±659±966±965±70.9±0.20.91±0.14
30～120 min43±6���△�55±7��64±11��**▲�58±6�0.67±0.13���△ �0.89±0.22��
18～24 h 38±9���△�46±8��65±13��**▲�63±9�▲0.61±0.16���△�0.65±0.26��
治疗结束时25±5���△� 37±13��71±12��**▲�66±11�▲0.34±0.11���△�0.53±0.33��
注:与治疗前比较�*P0.05;与米力农组比较��**�P>0.05,�△P0.05)。与治疗前对比iNO组与米力农组SPAP、SPAP/SBP在治疗30～120 min、治疗18～24 h、治疗结束时均有明显下降,且有显著差异性(P0.05),与治疗前对比米力农组SBP在治疗30～120 min时有所下降,且有显著差异性(P0.05),提示吸入NO对新生儿体循环压力无明显影响;米力农在治疗早期对体循环收缩压有明显影响,治疗中期和治疗结束时体循环收缩压又恢复正常。
3 讨论
低氧性肺动脉高压发生的原因之一是内皮功能障碍,影响血管紧张度的调节。肺血管内皮功能不良,引起内源性NO减少,肺动脉压力升高。吸入NO对用常规方法难以控制的肺动脉高压危象是一种有效的治疗方法。Wauthy等[2] 报道吸入NO较前列环素在慢性分流型肺动脉高压中降低肺动脉压作用明显。由于NO通过肺泡和血管壁后,进人肺毛细血管腔,很快与血红蛋白结合而被灭活,因此它可选择性地扩张肺血管而对体循环压无明显的作用[3]。国外有学者报道[4]在心脏移植患者中NO被证实能选择性降低肺血管阻力,增强右心室功能。
对于NO吸入浓度各家报道不一。范围在5～80×10�� 6�vol/vol之间,Clark等[5]报道5～20×10�� 6�vol/vol为有效剂量,应用时根据患儿具体情况而定。我们应用10～20×10�� 6�vol/vol既能有效降低SPAP和SPAP/SBP,同时对SBP无影响。
米力农为新一代磷酸二酯酶抑制剂,Yamaura K等[6]指出米力农可通过增强心肌收缩、增加心脏排血量,同时对血管平滑肌有直接的松驰作用,增强心肌的能量利用;降低肺动脉楔压及减轻肺循环血管阻力,改善心肺转流术后心功能和氧供而不增加心率。我们应用米力农静脉滴注亦能有效降低SPAP和SPAP/SBP,有报道[7]使用米力农发生毒副作用,如:血压下降、血小板减少和室性心律失常等,可能与大剂量、长期使用有关。而本组病例除治疗30 min～120 min出现短暂血压下降外其余治疗时间对血压无明显影响,且在治疗30 min～120 min时检测的最低血压值亦在新生儿正常血压值范围,说明短期、小剂量使用米力农较为安全,不良反应少,疗效可靠。
我们体会NO吸入与米力农静脉滴注相比,在降低SPAP和SPAP/SBP起效更快,效果更好,且患者转归方面也优于米力农静脉滴注。
参考文献
[1] 中华医学会儿科学分会新生儿学组,中华儿科杂志编委会新生儿学组.新生儿持续肺动脉高压诊疗常规(草案).中华儿科杂志,2002,40:438.
[2] Wauthy P,Abdel K S,Mooj WJ,et al.Inhaled nitric oxide versus prostaeyelin in chronic shunt induced puhnonary hypertension.J Thorae Cardiovase Surg,2003,126:1434 1441.
[3] Sehgal A,Callander I,Stack J,Momsen T,Stering Levis K.Experience with inhaled nitric oxide therapy in hypoxic respiratory failure ofthe newborn.Indian J Chest Dis Allied Sci,2005,47(4):245 249.
[4] lnglessis I,Shin JT,Lepare JJ,et al.Hemodynamic effects of inhaled nitric oxide in right ventricular myocardial infarction and cardiogenic shock.J Am Coil Cardio1,2004,18:793 798.
[5] Clark RH.Kueser TJ,Walker MW,et al.Low dose nitric oxide therapy for persistent pulmonary hypertension of the newborn.N Engl J Med ,2000,342:469 474.
[6] Yamaura K,Okamoto H,Akiyoshi K,et al.Effect of low dose milrinone on gastri intramucosal pH and systemic inflam mation after hypothermic cardiopulmonary bypass.J Cardiothorac Vase Anesh,2001,15(2):197 203.
[7] Mehra MR,Ventura HO.Kapoor C,et al.Safety and eliniealutility of long term intravenous milfinone in advanced heart failure .Am J Catdio,1997,80(1):61 64.
