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[摘要] 目的：探讨人工股骨头置换术与动力髋螺钉（DHS）内固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效。方法：将90例老年不稳定股骨转子间骨折患者随机分为两组，人工股骨头置换治疗42例，DHS内固定治疗48例。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后开始负重锻炼时间、术后并发症及髋关节功能。结果：所有病例均获随访，时间为12～48 个月，平均20个月。人工股骨头置换组在术中出血量、术后锻炼时间、术后髋关节功能恢复及术后并发症发生率方面均优于DHS内固定组。结论：对于70 岁以上不稳定或粉碎性转子间骨折，患有严重骨质疏松症，伤前髋、膝无明显活动受限可独立行走，有严重老年伴发疾病不宜长期卧床者，可优先选择人工股骨头置换治疗。
[关键词] 股骨转子间骨折；人工股骨头置换；动力髋螺钉；老年人
[中图分类号] R683.42[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）01（b）-162-02
股骨转子间骨折是老年人的一种常见骨折，占髋部骨折的31%～51%。患者平均年龄比股骨颈骨折高出5～6岁，随着社会老龄化，其发生率逐年增加且发病年龄逐渐高龄化[1]。由于此类患者年龄高，多有严重骨质疏松和其他内科疾病，传统保守治疗预后较差，因此，国内外学者多主张对能耐受手术的患者应尽早行手术治疗，以使患者尽早床上或离床活动，减少并发症，降低病死率，提高生存质量[2]。本科对2005～2008年收治的90例老年不稳定型股骨转子间骨折患者分别行人工股骨头置换和动力髋螺钉（DHS）内固定术治疗，现将治疗结果总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共90例，其中，男性26例，女性64例，年龄75～90岁；致伤原因：走路滑倒伤59例，交通伤21例，高处坠落伤10例；所有患者均存在不同程度的骨质疏松，为新鲜闭合性骨折，属不稳定性股骨转子间骨折， Evans分型在Ⅲ型及以上，骨折前髋关节能负重行走，无明显疼痛；伤后到手术时间为1～15 d；入院后将患者随机分为为A、B两组，分别治疗。
A 组（行人工股骨头置换治疗）：共42例，男性12例，女性30例。左侧骨折23例，右侧骨折19例。骨折按Evans分型：ⅢA型15例，ⅢB型12例，Ⅳ型11例，Ⅴ型4例。合并疾病：老年性痴呆2例，糖尿病22例，高血压24例，冠状动脉粥样硬化性心脏病10例，呼吸系统疾病15例。
B 组（行DHS内固定治疗）：48例，男性14例，女性34例。左侧骨折27例，右侧骨折21例。骨折按Evans分型：ⅢA型14例，ⅢB 型15例，Ⅳ型14例，Ⅴ型5例。合并疾病：老年性痴呆2例，糖尿病28例，高血压24例，冠状动脉粥样硬化性心脏病16 例，呼吸系统疾病18 例。
两组患者的年龄分布、骨折类型、合并疾病及手术时机等方面差异均无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
1.2 治疗方法
入院后患肢暂时行皮肤牵引维持，完善相关检查，积极治疗内科合并疾病，术前常规低分子肝素抗凝治疗，进行详细风险评估，待患者一般情况稳定，无手术禁忌证后手术治疗。
A组行人工股骨头置换术。在气管插管全麻下，患者取侧卧位，髋关节外侧切口，钝性剥离显露关节囊并切开，观察骨折情况。取出股骨头及不能复位的碎骨块，清除髋臼内的软组织，保留大小转子部较大的碎骨块。注意保护大转子与股骨上端周围的筋膜纤维，以便将大转子解剖复位，必要时将股骨大、小转子复位，用钢丝固定。髓腔锉逐级扩髓，尽量清除疏松的松质骨，以便骨水泥与骨质紧密接触。插入假体试模测试前倾角、肢体长度、髋关节活动度及稳定性，用第三代骨水泥技术髓腔内注入骨水泥。选用合适的长柄双动股骨头， 将假体柄与股骨额状面呈12°～ 15°前倾插入髓腔，假体股骨头的中心必须与大转子顶端在同一水平线上。股骨颈周围的骨缺损可用骨水泥充填重塑。骨水泥完全凝固后复位，各个方向活动髋关节无异常后置负压引流，分层缝合切口[3]。
B组行DHS内固定治疗。全身麻醉后，患者仰卧于骨科牵引手术床上，患侧股骨粗隆部下方垫枕抬高，取患髋股骨上段外侧切口，显露大粗隆及股骨上端，暴露出骨折部位，给予复位。在DHS 135°瞄准器的引导下打入专用导针。进针点在股骨粗隆外的最高点下2～3 cm，股骨外侧中央部位，进针方向指向股骨头中心或者稍下位置，使导针位于股骨颈中央或者股骨矩位置，进针深度达到股骨头软骨下约0.5 cm 处为止。在C 型臂X线机透视下导针位置满意，扩髓，安装套筒及拉力螺钉，固定钢板于骨干外侧皮质。对于小粗隆内后侧的骨折块可用皮质螺钉或者钢丝捆扎固定。切口内置负压引流[4]。
术后严密观察患者的生命体征变化，应用抗生素及低分子右旋糖酐，积极防治感染及静脉血栓等并发症的发生。根据患者骨质疏松、年龄、骨折复位等情况，A组术后1周开始髋关节功能锻炼及扶拐下地练习行走。B 组手术8～10周后根据X线片上骨痂生长情况，逐步用助步器负重行走。
1.3 观察指标
手术时间为从切开皮肤至缝合切口的时间；术中出血量为整个手术时间内的出血量；术后下床锻炼时间为从手术日开始至第1 次下床负重锻炼的时间；术后并发症主要为术后新出现的肺部感染、尿路感染、下肢静脉栓塞、髋内翻及患肢明显短缩等病症，不包括术前原有合并症。
1.4 疗效标准
术后髋关节功能评分采用Harriss髋关节判断标准[5]。
1.5 统计学分析
计量资料采用方差分析，计数资料采用卡方检验，两者间比较以P 3.2 DHS 内固定手术
股骨转子间为松质骨，血运好，接触面大，无论何种类型的骨折，一般均能愈合。DHS 固定于股骨上端外侧皮质，主要分担张应力，其拉力螺钉特有的动力滑动加压作用使骨折端紧密接触，负重时产生轴向滑动，有利于骨折愈合，并具有一定的抗旋转作用。但DHS 属于偏心的钉板结构，弯矩大，剪切力大，对控制骨折旋转移位能力较差；而高龄患者大多骨质疏松，不稳定骨折多为粉碎性， 对内固定的握持力下降，造成骨折内固定不稳定，内固定物应力增大而松动，螺钉切割股骨头，致钢板疲劳断裂，造成骨折移位、髋内翻畸形愈合、内固定物移位脱出等。本组发生髋内翻4例，其中2例为负重过早，2例为粉碎性骨折小粗隆部复位不佳。与临床相关报道[7]股骨转子间骨折术后造成髓内翻原因是由于骨折粉碎、复位不佳、未作小粗隆固定及植骨、钢板螺钉断裂及过早负重等一致。因此，笔者认为在DHS手术中一定要注意小转子内后部位的复位与固定，对缺损部位进行植骨，适当延长术后负重时间以促进骨折愈合。另外，DHS 钉内固定方式手术切口暴露大，剥离面较广泛，手术时间较长，失血量多，对年老体弱者是致命的缺陷。
3.3 人工股骨头置换术
对于高龄老年患者，因多伴有严重的骨质疏松，内固定术治疗效果往往不佳，术后常发生内固定物脱出、骨折移位、髋内翻畸形愈合。人工股骨头置换术能迅速恢复患肢功能，提供早期的关节活动及负重，减少长期卧床所致全身性并发症，也减少了原有基础疾病的复发或加重[8]。与DHS 内固定相比，人工股骨头置换术具有手术时间短、出血量少、能早日下床负重锻炼、术后髋关节功能恢复好，并发症发生率低等优点，因此可作为临床治疗高龄老年不稳定型股骨转子间骨折一种手术方法。掌握熟练的手术技术，保证松质骨面清洁无积血， 充分填充骨水泥并维持加压，以保证人工假体、骨水泥、骨皮质三者之间的紧密接触，防止人工股骨头假体松动是本病治疗的关键。
总之，对于老年股骨转子间骨折，应根据患者年龄，全身情况，骨折类型及骨质疏松情况综合评估，早期积极手术治疗。手术方式的选择以具有创伤小、出血少、并发症低，病死率低、可早期下地活动及有利于患肢功能恢复为原则。对于70 岁以上不稳定或粉碎性转子间骨折，患有严重骨质疏松症，伤前髋膝无明显活动受限可独立行走，有严重老年伴发疾病不宜长期卧床者，可选择人工股骨头置换治疗[3]。
[参考文献]
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（收稿日期：2010-10-25）
