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摘要：随着人工流产和药物流产的增多，胎盘滞留的发生率较前明显升高，胎盘滞留容易造成第三产程延长、胎盘胎膜残留、产后出血等。胎盘滞留是临床上常见疾病。近年来，由于流产、刮宫、剖宫产、子宫内膜感染等因素的增加，胎盘滞留的发病率呈上升趋势。胎盘滞留的诊断并不困难，但如不能及时正确地处理，可直接危害产妇的健康和生命。所以如何预防和处理胎盘滞留，仍然是临床医生的重要题。我院收治的40例胎盘我院自2008年10月使用催产20u+NS20ml脐静脉注射治疗胎盘粘连，加强第三产程子宫收缩，促进胎盘胎膜剥离起到很好的作用。
关键词：胎盘滞留；脐静脉推注催产素；子宫收缩；胎盘剥离
1 资料与方法
方法选自2008年10月至2009年10月在本院住院均经阴道分娩，单胎40例胎盘滞留，均接受脐静脉注射催产素。结果37例成功(1例胎盘植入)，成功率92.5％。结论脐静脉推注催产素，胎盘滞留可自然剥离娩出，避免了人工剥离胎盘可能造成官腔创伤、感染等不良后果。
胎盘滞留是指胎儿娩出后30min胎盘尚未排出，主要原因是胎盘粘连。其传统的处理方法为肌注缩宫剂或手取胎盘术，但效果不理想。据有关资料统计因胎盘滞留引起产后出血占出血总量的20％左右，占分娩人数5％左右，而产后出血又是产妇死亡的重要原因之一，在我国位居首位，虽然临床上诊断胎盘滞留并不难，但要及时准确处理却非易事，近年来由于流产、引产、剖腹产及子宫内膜炎等因素增加，导致胎盘滞留明显上升，我科采用脐静脉推注催产素治疗胎盘滞留40例，取得满意效果。
1.1对象
2008年10月至2009年10月在我院住院均经阴道分娩单胎40例胎盘滞留，其中年龄最大的34岁，最小的22岁，平均年龄26岁，初产妇30人，经产妇10人，有人流史的5人，引产史的5人，经用其他方法积极处理效果不佳，胎盘滞留时间最短的36min最长的45min。但采用脐静脉推注催产索的方法却取得了满意的效果。
1.2方法
胎儿娩出30min后，胎盘仍未娩出，术者选用50注射器、7号注射针头，抽取催产素20u+NS20mlh，经脐带止血钳上端2-3cm处脐静脉沿胎盘方向注入，注射后指压注射部位防止血液回流，5-10min推完。
2 结果
37例胎盘滞留者经脐静脉推注催产素后，10min内胎盘自然娩出，2例25min后仍未娩出胎盘，行人工剥离时发现胎盘全部粘连，1例因胎盘植入后经手术治疗。前37例产后出血均少于400ml，且较其他方法处理胎盘滞留的感染率低。
3 讨论
3.1胎盘滞留的原因及种类
胎盘滞留的原因：①子宫发育畸形，或患有子宫肌瘤，影响胎盘剥离娩出。②子宫内膜发育不良，或因剖宫、人流、宫内感染使子宫内膜受损，形成子宫内膜不全或子宫疤痕，使受精卵着床时绒毛附着异常，形成胎盘粘连或植入。③接产过程中过度按压揉挤子宫、或使用缩宫素不当，使子宫形成狭窄环，影响胎盘娩出。④接产过程中助产压出胎盘不当，使胎盘不能顺利娩出。⑤膀胱过度充盈，影响胎盘娩出。
胎盘滞留的种类：①胎盘已剥离但不能顺利娩出。②胎盘不能完全剥离，与宫内膜粘连或植入子宫肌层。
3.2脐静脉注射催产素的作用
母体臀部肌肉注射催产素必须经过母体臀部肌肉的毛细血管进入血液循环，最后到达靶器官―子宫，使子宫收缩。母体静脉注射虽然催产素直接进入血液循环，但催产素在血浆中或多或少与白蛋白结合，以致分子加大，降低了催产素穿透细胞膜进人子宫的速率，防碍了转运及分布，催产素到达子宫的浓度、作用时间长，而且静脉注射后产妇经常有面部发热、口干、心慌等短暂副反应。
此外，第三产程分为胎盘的剥离和排出两个阶段。Herman等1993年用B超动态研究了第三产程后提出：第三产程可分为潜伏期、(子宫)收缩期、(胎盘)剥离期和(胎盘)排出期四期。第三产程的发生和快慢取决于收缩期的到来和是否收缩良好，而子宫的收缩又主要依靠子宫平滑肌细胞膜上催产素受体的情况、催产素的分泌和钙离子这三个主要因素。Fuchs等(1991)的研究发现：孕足月的妇女，在分娩时催产素的分泌明显增加，但在第三产程期间催产素分泌没有增加。所以，临床上发生的胎盘滞留，很可能是某种或某几种因素抑制了这三大要素的作用，此时单纯依靠产妇自身的能力在较短时间增加子宫收缩有一定困难。Kawarabayshi等(1986)的实验发现：催产素引起子宫收缩还与子宫平滑肌细胞外的钙离子适当浓度有关，浓度过低或过高都会减弱催产素的作用。我们将催产素和适量的钙同时经脐静脉注入胎盘，使它们能通过胎盘很快直接作用于胎盘附着处的子宫壁，从而加速了第三产程收缩期的发生，缩短了第三产程，并且也明显地减少了人工剥离胎盘的次数。
脐静脉推注催产素20u+NS20ml治疗胎盘滞留的过程可以归结为：使药物快速均匀的分布于胎盘母体面的胎盘绒毛，通过胎盘迅速直接作用于子宫，引起子宫强直性收缩，子宫腔所有开放的血管、血窦迅速闭合，从而达到止血的目的。同时迫使胎盘迅速剥离及完整娩出，降低了胎盘剥离不全所致的胎盘胎膜残留的发生率，降低了官腔操作的机率，既减轻了病人的痛苦又降低了感染的机会。避免人工剥离胎盘引起宫腔损伤、感染、产后出血等并发症，此方简单、方便、安全有效。
可见，脐静脉注射催产素20u+NS20ml效果优于肌肉注射和静脉注射，能明显缩短第三产程时间，减少第三产程出血量及产后2h出血量，使胎盘胎膜完整剥离，减少了徒手剥离人数和清官人数。由于催产素进入母体血循环的量少，一般不发生副作用，不增加产妇的痛苦，可由接生者直接操作，无副作用、无并发症，对预防产后出血和产褥期感染有一定的临床价值。采用脐静脉注射催产素的适应症：①既往有人流引产等官腔手术史的产妇。②胎盘剥离缓慢，胎儿娩出后10min无胎盘剥离征象的产妇。③有妊娠期高血压病患者，尤其中、重度妊高征患者。④有妊娠合并症者，如合并心脏病、肝病、肾病、慢性高血压病等产后出血均较正常产妇多。⑤子宫过度膨胀，如羊水过多、双胎、巨大儿等。⑥既往有产后出血史者。
胎盘滞留是产后出血危及产妇健康和生命原因之一。胎盘滞留一旦发生，应及时正确处理，以免造成严重后果。为了预防胎盘滞留的发生，应减少人工流产术、剖宫术等宫腔操作手术，以免造成子宫内膜损伤感染。正确处理第三产程。胎儿娩出后10～15分钟因此，作好计划生育及避孕、卫生保健宣传，严格掌握剖宫产手术指征，是预防本病的关键，而准确诊断、正确处理与预后关系密切。作为医务工作者，熟练掌握脐静脉推注催产素治疗胎盘滞留，将有效促进胎膜剥离。
