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【摘要】 本文探讨了血培养的污染问题及判定方法。血培养污染主要由于皮肤消毒的不彻底和采血技术不当所致,CNS等菌一直是血培养污染最常见的菌种,虽然到目前为止还没有判读假阳性血培养的金标准,但是可以通过静脉穿刺而不是静脉导管抽取血标本、采用双针头技术、采用正确的消毒方法及由受过培训的静脉采血医师或其他专业人员采血等一些方法来降低血培养污染率。
【关键词】 血培养;假阳性;判定
【中图分类号】R446 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)10-0221-02
血培养是用来确立诊断菌血症最为直接、也是最明确的方法,血液培养结果直接影响临床医师评估患者状态、是否应该用抗生素治疗,以及选择治疗抗生素种类。在对感染性疾病的诊断、治疗和预后有重要的临床意义。
1 血培养污染的主要原因
血培养的污染可能发生于血培养操作的任何阶段,但大量的证据表明,皮肤的正常菌群是血培养污染的最常见细菌,这说明皮肤消毒的不彻底和采血操作的技术不当是假菌血症的主要原因。采血过程中,血液易受到皮肤表面菌丛污染,常导致血液培养结果与患者感染状态无法判别的情形。根据Weinstein等发现,在所有血液培养结果报告中,有将近一半(42.9%)被认为是污染。
2 血培养污染菌的主要来源
2.1 在外周静脉穿刺时,因局部皮肤消毒不全,细菌随针刺带入被检血液而被培养出来。
2.2 长期留置血管导管的患者,其导管长期暴露于皮肤外界,而造成这些菌丛的移生。这些患者的血液培养也常常由这些导管处采血,经常会在采血过程中将导管内移生的细菌带走而培养出来。
3 常见的血培养污染菌
3.1 造成血液培养污染的菌丛绝大多数为革兰氏阳性菌,以及少数的厌氧菌。
3.2 革兰氏阳性菌中,造成污染的机率远大于感染者,包括:CNS、Bacillus species、Corynebacterium species及其它革兰阳性杆菌。
3.3 厌氧菌中造成污染的机率远大于感染者,包括Clostridium perfringens 、Propionibacterium species[2]。根据我们的调查中,CNS、革兰阳性棒状杆菌、细球菌、芽胞杆菌、绿色溶血链球菌占血培养分离菌总数的52.4%。其中可能污染的细菌占56%,即污染的细菌占整体分离细菌的约29%。CNS从过去以来一直是所有血液培养中CNS亦是最常出现菌种,也是血液培养污染最为常见菌种。
4 判断阳性血培养临床意义的指导方案
4.1 判读方法
4.1.1 阳性套数:1985年Kichhoff认为两套血液培养中,仅单一一套呈CNS阳性为污染外,也首度提出两套血液培养皆呈阳性,但两套血液培养采血时间超过10天者,也应该被归类为污染。他们认为血液培养结果呈CNS族群中有85%为污染,其中包含83%单一一套血液培养呈阳性,以及2%两套血液培养阳性但间隔超过10天者。 在比较被认为是感染及污染患者族群特征,作者发现感染族群所作的血液培养中阳性套数比例明显较高(70.7% vs. 34.3%,P90%)下,从血培养中分离出的代表着真正菌血症或真菌血症的病原菌包括:金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌以及其它一些肠杆菌、铜绿假单胞菌和白色念珠菌。尽管尚缺乏大量的实验研究,但某些研究已经发现其它一些病原菌也总是代表着真正的感染,这些病原菌包括:化脓链球菌、无乳链球菌、产单核细胞李斯特菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血杆菌、脆弱拟杆菌、其它念珠菌和新生隐球菌。相反,棒状杆菌属、除炭疽杆菌以外的芽胞杆菌属以及痤疮丙酸杆菌引起菌血症的可能性非常小。最容易引起混淆的是血培养中最常见的CNS。这类细菌通常属于污染菌,但它们在因导尿和血管修复术引起的菌血症中已成为日渐重要的病原菌。所以,在判断由血培养分离出的CNS时,已经不能再将其简单地归结为污染菌了。同样,对其它微生物临床意义的判断也不能单凭菌种本身的鉴定。例如,一项新近研究发现,78%的肠球菌和38%的绿色链球菌为致病菌;77%的产气夹膜梭菌为污染菌,而其它梭菌属为致病菌的比例达80%。
4.2.2 血液培养呈阳性所需天数:阳性报告时间与接种的标本中细菌的原始量呈反比关系。有菌血症时,血中病原菌的数量一般较多,因此血培养瓶中接种的菌量也相应比较大,所以生长时间较快;而污染菌多为皮肤污染,一般较少,因此接种的量也少,相应的生长时间会较病原菌慢。虽然这种方法有一定效果,但由于病原菌和污染菌生长时间存在着交迭,其程度难以判断,因此这一方法不能作为判断真正血培养阳性的预测指标。此外,随着血培养系统的广泛应用,微生物的生长时间已被相应缩短,这样也导致更难以通过病原菌和污染菌的相应生长时间对两者进行辨别。
4.2.3 第一次培养呈多套单一菌株阳性:出现微生物生长的血培养瓶的数目有助于诠释阳性血培养的临床意义。患心内膜炎或其它血液感染的病人其一份血标本被接种到两个或两个以上的培养瓶中进行培养时,这些培养瓶几乎全部或大部呈阳性结果;与之不同的是,如果是因污染造成的血培养阳性,一般只会引起所接种的两个或多个培养瓶中的一个阳性。当然如果一份血标本只接种到一个培养瓶中,这种判断方法就没有什么价值。所以采用这种方法应将标本至少接种到两个血培养瓶中。
观察一组血培养瓶中的阳性瓶数目、并以此来判定是病原菌还是污染菌,这种方法也已被一些微生物学家和临床医生所采用。但已公布的数据显示至少对CNS而言,这种方法的临床应用价值不大。虽然具有临床意义的CNS有可能在被接种的血培养瓶中的多个瓶内生长,而属于污染菌的CNS更可能只在所接种的多个瓶中的一个内生长,但由于这种情况存在着很大的不确定性,因此该方法的可信度不高。
4.2 .4 患者的临床征状:依据患者发热(≥38℃);颤抖;低血压;败血症症状;白细胞增多(WBC>12×109/L),特别有“核左移”未成熟的或带状的白细胞增多。或白细胞变化与感染症状一致;弥漫性血管内凝血及抗生素使用效果、其它部位的细菌培养的结果等临床情况进行分析,确定是否为污染。
5 血培养污染的实验室检查
有资料显示在临床微生物实验室里,阳性血培养结果几乎一半为污染。然而对污染菌进行全面的实验室检查无疑会增加工作量和成本,因此,一些实验室采用了适度而有效的检查方法。如果满足一定的标准,CNS、需氧和厌氧类白喉杆菌、微球菌、杆菌属和草绿色链球菌一般被认为是污染菌。
5.1 如果一份血标本接种到两个或以上的培养瓶中,而其中只有一瓶为阳性,则应视为污染,无需做药敏试验(除非医生要求做)。
5.2 如果只做了一份血培养、并且其阳性结果可能为污染,这种情况下就需要医生对病人进行分析并根据已经公布的资料来判断所生长的微生物的临床意义。
5.3 如果一份血标本接种到两个或以上的培养瓶中,有两瓶在48h内呈阳性结果,则应采取下面两种措施中的一种:一是如果阳性菌是草绿色链球菌,则应考虑其具有临床意义,并进行更全面的检查;二是如果考虑可能为其它污染菌,则需要医生对病人进行分析,相应的实验室检查也应根据医生的判断进行。
5.4 当两个或以上的培养瓶中有CNS生长时,某些实验室会进行种群鉴定并报告药敏结果。如果分离出的CNS菌株具有相同的生化特性和耐药性,表明属于同一种菌,这种信息提示分离菌有可能是致病菌;反之,分离菌有可能是污染菌。在这种情况下,实验室只需报告分离出两种不同的CNS株,不用提供药敏结果。虽然大多数情况下这种做法被证明对临床是有用的,当并不能保证完全准确。因此如果临床医生对报告为污染菌的结果有疑议,实验室还需要对此做进一步的检测。
6 减少血培养污染率的办法
虽然取得血培养的零污染率或接近零污染率是不可能的,但可以采用一些方法来降低污染率。
6.1 通过静脉穿刺而不是静脉导管抽取血标本、采用双针头技术等。随着对HIV和HIV通过注射传播的认识,为减少因针刺传播HIV的可能性,目前多采用单针头技术。一些研究人员对只用一个针头进行静脉穿刺和血培养瓶接种进行了探讨,以了解这种做法是否会对污染率造成影响。实验结果表明采用单针头技术并没有明显增加污染率。然而随后进行的一项分析显示单针头技术血培养的污染率为3.7%,双针头技术为2.0%。因为目前的标准是采用单针头技术,这主要是为了减少因职业性针刺损伤所带来的风险。但实验室和医疗机构还是能够而且也应当积极推广通过静脉穿刺而不是血管内装置来获取血标本。
6.2 采用正确的消毒方法在降低污染率方面要比其它一些方法更有效。抗菌消毒剂通常需要一定的表面接触时间方能发挥最大抗菌效应,如聚维酮碘涂抹后需1.5～2min后作用最佳;而碘酊需要大约30秒。医护人员有时为急于获取血标本进行培养,常常忽略了抗菌消毒剂需要一定的表面接触时间这一重要性。使用不同的消毒剂也会影响污染率的高低。至少有两项研究已经证明与碘伏相比,使用碘酊能明显降低污染率。另一项报告比较了0.2%过氧化氯和10%聚维酮碘的抗菌作用,结果显示使用过氧化氯可以更好地降低污染率。最近的一项实验表明与聚维酮碘相比,采用0.5%葡萄糖酸洗必泰消毒皮肤可以显著降低血培养的污染率。
6.3 由受过培训的静脉采血医师或其他专业人员采血可以降低血培养的污染率。由美国病理学院主持的一项对600家以上的医院进行的调查表明,血培养污染率的中间值为3.9%,而达到或超过中间值的医院其血标本一半以上是由住院医师采集的。随后的一些实验也证实由受过专业培训的采血人员采集标本可以降低血培养的污染率。至于商品化的血培养准备盒是否能够降低血培养的污染率目前还存在争议。一些研究显示商品化的血培养准备盒可以降低污染率,而另一些研究则认为使用与否无明显差异。
从上述讨论中可以看出,目前的方法还远非理想。尽管取得了一些进展,但对常见的引起血培养污染的微生物的临床意义的判定等方面依然存在着诸多问题,目前还没能制订出解决这些问题的金标准。正因为如此,检验人员必须具备优良的技术并选择恰当的培养方法,严格技术操作,给予病人最可靠的检验结果。从各个环节减少血培养污染的发生,加强与临床沟通,最大限度地降低血培养污染的发生率。
参考文献
[1] L. G. Reimer,M. Wilson, andM. P. Weinstein. Update on detection of bacteremia and fungemia. Clin. Microbiol. Rev. 1997; Vol. 10(3): 444-465
[2]蔡文城实用临床微生物诊断学1998(1)东南大学113-119
[3]S. S. Richter, et al. Minimizing the workup of blood culture contaminants: Implementation and evaluation of a laboratory-based algorithm. J. Clin. Microbiol. 2002; Vol 40(7): 2437-2444
作者单位:438200 湖北省浠水县人民医院
