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【摘要】从国内电子病历应用现状,探讨在临床实践中电子病历包涵的内容及结构,录入信息的方式,系统的安全性以及内容的法律效力。目的是为了更好的发挥电子病历的优势,真正实现医疗信息共享,也为电子病历系统进一步的完善和发展提供依据。
【关键词】电子病历;临床;应用
【中图分类号】R197.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)12-177-1
电子病历系统在国外己经有相当长时间的研究和应用。其优点可以减少病历转抄时可能发生的错误;能长期、大容量、准确保存病历信息;医务人员能通过电子病历系统实现区域医疗信息的共享,减少重复检查,降低医疗费用;可方便、迅速开展各种医学研究和统计分析工作,提高临床科研水平;为管理人员的管理政策制定提供可靠的依据。但我国电子病历应用层次较低,与缺乏行业规范标准相关,并且表现形式上主要局限于文字处理,没有真正体现出计算机化管理的优势,病历系统的应用也大都限于本单位内部,不利于医疗信息的共享。此外,缺少法律和政策支持,安全管理不到位。在临床实践过程中,为了充分发挥电子病历的优势,提高工作效率,进行一下探讨。
1明确电子病历的内容及结构
1.1内容临床病历是在病人住院期间形成的,住院过程中的每次诊疗活动需要相应的记录,因此病历的内容与病人的住院流程是相对应的。电子病历是医院信息系统的核心,它包括:①病人的姓名、性别等自然信息。②病人的入院、出院、转科、转院等情况。③病人在医院所接受的各种检查记录。④医师为病人所做的各种治疗记录。⑤对病人的护理记录。
1.2结构电子病历的结构与纸质病历有很大的相似处,采用表格的形式,有一定的结构化的特点。
①表头:表头的内容为门诊号、住院号、入院日期、以及病人的基本信息。
②病史:病史是由几个部分组成。内容为:主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史。其中,许多内容下面又分为更细的层次,如既往史一项下面又分为一般健康状况、疾病史、预防接种历、手术外伤史输血史、药物过敏史。
③体格检查:包括生命体征、一般情况、皮肤粘膜、淋巴结、头部、颈部、胸部、心、周围血管、腹部、生殖器、肛门直肠、脊柱四肢、神经系统。
④专科情况:用于记录如心电图、B超等其它检查情况,并对检查结果作出总结。
⑤病史小结:该项是对整个检查结果及病史的总结,也是各种单据中最重要的构成部分。
⑥入院诊断及其它:包括对病人所患疾病的初步诊断、病史记录者、病史审阅者和记录日期,有的医院还要求书写诊断依据。
⑦医嘱:用于对医生的用药及治疗情况进行记录,书写格式采用的是文本的方式。
⑧病程记录:主要对患者在就诊期间的诊断方案、诊疗计划及病情特点进行记录,反映了患者在医院的整个治疗过程。它是由医生自由编制的,在病历系统中要进行结构化的处理。
⑨护理记录:它采用表单的形式,主要记录了各种护理检查的结果及对医嘱的执行情况。
2规范录入信息和方式
电子病历不仅是存储信息,更重要的是为以后的医学数据处理打下基础。在医学数据处理中要对病历中的信息其进行整合、检索、统计和分析,因此决定了电子病历的录入必须采用结构化的形式。结构化的电子病历是指从医学信息学的角度以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析并将这些语义结构最终以关系型结构的方式保存到数据库中。在现实医疗环境下,医生写病历一般按自己的习惯书写,所以必须实现病历文件的结构化存储与自由录入相结合的模式。在电子病历系统中,通过结构化的设置来规定病历必须书写的内容,支持医学术语的结构化存储,同时又要支持自由描述语言的书写。
3加强电子病历的安全性
病历信息是患者的隐私,一旦泄露将产生严重的法律后果,其安全性是电子病历系统的一个关键。临床病历系统的安全性主要从系统权限管理、病历网上传输管理及病历数据存贮管理三个方面来保证:①采用严格的分级管理机制,设立查阅、使用和打印的分级授权。②采用适当的机制保证病历网上传输的安全性,防止病历数据在传输的过程中被恶意截获、篡改。③数据库要实行备份机制。系统数据要绝对安全防止有意无意的破坏,如果数据遭到破坏,系统具有数据恢复功能。
4提高电子病历的法律效力
病历具有法律效力,可作为处理医疗纠纷的重要证据。《电子签名法》的颁布,使电子病历同样具有法律效力。电子病历必须对事实做如实反映,每一份病历都应有时间标记。实施电子病历可以通过计算机对病历中每条记录的时间、内容都采用实时监控,对补记、重写都留下了记录前后的痕迹,保证了病历的真实性,维护医患双方的合法权益,也提高了护理人员的法律意识。
随着医疗信息化的快速发展,医疗信息共享的要求越来越迫切。在临床实践中,电子病历优势的发挥还需要进一步总结相关的知识和经验,不断利用新的计算机技术去完善和发展。
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