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【关键词】 产后出血；宫缩乏力；药物治疗；物理治疗；手术治疗；介入治疗 产后出血（postpartum heamorrhage,PPH）是导致产妇死亡的首要原因，而宫缩乏力是产后出血的首要因素，多年来传统的认为胎儿娩出后24 h内，阴道出血量超过500 ml者，而近年来认为在产时、产后红细胞压积，减少10%或者需要输血治疗均称为产后出血［6］。�
1 宫缩乏力的产后出血原因�
1.1 产程过长或急产 产程过长以致产妇疲惫是产后子宫收缩乏力出血最重要的因素，如产妇精神紧张或因胎位异常，胎儿过大等因素使第一产程的潜伏期过长或活跃期停滞及第二产程延长。�
1.2 子宫过度膨胀 双胎或多胎，羊水过多，巨大儿，子宫肌纤维伸长过度。�
1.3 并发妊娠高血压综合征 特别是中及重度患者，子宫肌层伴有隐形水肿，可能还伴有某些凝血功能障碍，子宫不能有效收缩和止血。�
1.4 高产次产妇 因其子宫肌层组织的纤维成分增加，能有效收缩的肌细胞减少，也可发生产后出血。�
1.5 子宫肌纤维发育不良 如子宫畸形，子宫肌瘤，子宫肌壁受损害病史。�
2 宫缩乏力性产后出血的治疗体会�
目前，处理产后出血的基本止血技术有药物，物理，外科手术，和放射治疗等几方面。促进子宫收缩的药物有：缩宫素，麦角新碱，前列腺素类和垂体后叶加压素；物理治疗：按摩子宫，子宫腔填纱和球囊压迫法；手术方面：B-lynch外科缝合术，单或双侧子宫动脉结扎术，单或双侧卵巢动静脉结扎术，髂内动脉结扎术，子宫次、全切术，选择性动脉栓塞介入法（血管介入治疗）。�
2.1 应用子宫收缩剂及按摩子宫 术者一手置于子宫下段部位，拇指置于其一侧，其余四指置于另一侧，用手卡紧，另一手则在子宫底部行均匀有节律的按摩，缩宫素宫体、宫颈封闭，肌肉注射，静脉注射，它一直是预防产后出血，促进子宫收缩的首选药物，其作用起效快，约3~5 min，副反应少，价格比较便宜，因缩宫素有受体饱和，无限制地加大用量效果不佳，反而出现副反应，故24 h总量应限制在80~100 u内［2］。卡贝缩宫素半衰期为40 min，为新长效缩宫素类药物。麦角新碱能选择性地兴奋子宫平滑肌，引起子宫强直性收缩，压迫子宫肌血管而止血，肌肉注射0.2 mg，每隔2~4与缩宫素不同的是，它的作用较长而持久，心脏病妊娠期高血压疾病者慎用；米索前列醇是PGE1的衍生物，可有效解决因宫缩乏力而导致的产后出血，它与缩宫素有协同作用，可联合使用，200 ug舌下含化，咀嚼，口服或直肠给药；垂体后叶素6~10 u，三角肌肉注射射。�
2.2 双手压迫法 对出血较多的产妇经以上处理出血仍多，可以用双手压迫法：即在外阴消毒后，一手探入阴道，作握拳状置入前穹隆，将子宫托起，另一手握拳压于子宫体的背部，子宫在两个拳头的压迫下，出血即减少。�
2.3 腹主动脉压迫法 为一传统方法，在紧急情况下对瘦弱、腹壁较薄的产妇可立即奏效，术者先扪清产妇脐部上下的腹主动脉搏动处，以一手握拳紧压于其上，每15分钟放松一次，约2~3 min后可重复压迫。�
2.4 宫腔填塞术：以宽6~10 cm、长200 m的纱布经子宫下段或阴道送入宫底，自左向右然后自右向左按次序紧密填塞，宫体部位完全填满后，纱布的末端延伸到子宫颈外口，若患者情况良好，术后24 h自阴道将纱条缓慢抽出，Foley导管插进一个或多个球囊，注入60~80 ml的盐水，三腔二气囊管或者近年来使用更多的SosBakri填塞球：插入球囊注入300~500 ml的盐水。�
2.5 动脉结扎术 ①子宫动脉结扎术：在双侧子宫动脉上行支处，即子宫下段水平，用可吸收经过子宫肌层三分之二以上深度，穿过阔韧带打结；②必要时可双侧卵巢动静脉结扎；③髂内动脉结扎术：优点是暂时阻断子宫血流，髂内动脉压力立即下降，出血迅速减少，可引起立竿见影的效果，为争取时间采取各种措施纠正休克，改善全身一般状况。�
2.6 B-Lynch子宫背带式缝合 原理，纵向机械性压迫，使子宫壁弓状血管有效地挤压，血流明显减少、减慢，局部血栓形成而止血，同时子宫肌层缺血，刺激子宫收缩，进一步压迫，关闭血窦而止血。B-Lynch缝合技术对宫缩乏力引起子宫过度出血有效［3］。其操作简单有效安全，能保留子宫和生育功能，易于在基层医院推广，文献［4］报道超过1000例患者使用B-Lynch，缝合只有七例失败。�
2.7 血管介入治疗 自1979年，Henston首次将成功的介入治疗引入PPH的治疗以来，经导管内动脉三塞术（TAE）受到了广泛关注并应用。�
2.8 子宫切除术 选取子宫切除术方法时需谨慎，一方面是各种类型的保守治疗已无计可施时，另一方面也不该在严重出血已经无法控制的情况下才想起切除子宫，此时，患者不仅损失了大量鲜血，又丧失了生育能力，临床中应做到适时准确地运用子宫切除术方法，以免出血时间过长或出血过多，而发生了多脏器功能衰竭或发展成继发性凝血功能障碍而无法实施本手术，术中可根据产妇实际情况选择子宫次、全切术。�
产科大出血始终是对产科医生的挑战，成功处理宫缩乏力的PPH的关键：及早认识高危因素和及时识别出血，做好完善的术前准备，止血技术准备，团队准备；对已经因宫缩乏力发生PPH的产妇做好有效的治疗，控制出血，做好母体检测管理，保持呼吸道通畅及有效通气量，确保输液通道，在最合适的时机选取最适宜的止血技术，并以最准确和熟练的技巧，取得最佳止血效果，及时补充血容量纠正休克，而需大量输血时，至少按3�∶�1补充新鲜血，纠正酸中毒，并要预防DIC，心、肾等重要脏器并发症的发生，并予抗生素预防感染。总之，产科出血大多来势凶猛，短时间内大量出血而导致出血性休克，医生要有注重临床处理的过程和细节，要有敏锐的临床思维和专业技术，警觉于时刻，求己于技精，以求最大限度的减少血液的流失，最大力度地维护生育功能，最大努力来拯救和保护生命。�
参考文献
［1］ Pantea P, Ceana N， et al. Hemorrhage in obstetrics and gynecology. Cur Opin Obstet Gynecol,2001,13(4):419.�
［2］ Wedisinghe L, Macleod M, Murphy DJ. Use of oxytocin to prevent haeorrhage at caesarean-A survey of practice in the United Kingdom. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol,2008,137(1):27-30.�
［3］ B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy of Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol,1997,104:372-375.�
［4］ Allam MS, B-Lynch C. The B-Lynchand other uterine compression suture techniques. Int J Gynaecol Obestet,2005,115:39-42.
