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[摘要] 目的：探讨小口径吻合器胆肠吻合在合并胆总管扩张壶腹部肿瘤胰十二指肠切除术中的应用。方法：2007年5月～2009年10月共30例伴胆总管扩张壶腹部肿瘤患者接受胰十二指肠切除术，其中16例行小口径吻合器胆肠吻合，其余14例采用常规方法吻合，分析其临床资料和病理结果，比较两组手术前后血清电解质、肝功能变化，手术时间，两组吻合口大小、吻合时间、吻合口狭窄发生率及胆道感染情况，手术后进食时间、住院时间和并发症发生情况。结果：全组无手术死亡及严重并发症发生。与常规术式组相比，观察组的胆肠吻合手术时间短，P=0.036，术后进食时间早，术后住院时间短，P=0.047，术后3个月胆管直径、胆漏发生率、吻合口狭窄发生率相当，两组间手术前后血钠、血钾、肝功能变化差异无统计学意义（P>0.05）。结论：有胆管扩张的患者以小口径吻合器胆肠吻合同时不放置T管是安全可行的。
[关键词] 胆肠吻合；胆管；吻合器；胰十二指肠切除术；胰瘘；胆瘘
[中图分类号] R735 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）05（c）-０05－０3
Choledochojejunostomy using a mechanical stapler in pancreaticoduodenectomy
LI Zhi, REN Yingkun, ZHAO Yuzhou, HAN Guangsen*
Surgery Department of Tumor Hospital in Henan Province, Zhengzhou 450003, China
[Abstract] Objective: To discuss the validity of choledochojejunostomy performed with mechanical stapler in pancreaticoduodenectomy. Methods: 30 patients with cancer of pancreatic head, periampullary adenocarcinoma companied with biliary obstruction underwent pancreaticoduodenectomy in which choledochojejunostomywas donewith stapler without T tube drainage in 16 cases. The other patients underwent operation with routine way. Results: All cases were evaluated perioperatively period and followed up. The choledochojejunostomy was finished quickly in observed group than contrast group, and had early time for eat and less hospital stay. The complication was no more than contrast group. No biliary fistula and pancreatic fistula occurred. A good demonstration of both biliary tract and bilio-digestive anastomosis was obtained by follow-up with B ultrosound scan and no jaundice was found. Conclusion: Stapler device can be used in choledochojejunostomy safely if a common biliary tract is dilate enough large.
[Key words] Choledochojejunostomy; Bile duct; Stapler; Pancreaticoduodenectomy; Pancreatic fistula; Biliary fistula
胆肠吻合广泛用于胆道重建，是胰十二指肠重建胆道引流的主要术式[1]。传统的吻合多采用黏膜对黏膜的端端、端侧和侧侧间断缝合的吻合，近年来笔者使用吻合器行胆肠吻合，取得了满意的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年5月～2009年10月对收治的30例合并胆总管扩张的胰头癌壶腹周围癌实施胰十二指肠切除术，术中随机分组为手工吻合组16例和小口径吻合器吻合器吻合组14例，胆肠吻合采用强生管型吻合器21 mm，共16 例，其中，男9 例，女7 例，年龄38～70 岁，平均56 岁。两组患者的一般资料见表1。
1.2 使用吻合器行胆肠吻合的方法
胰十二指肠切除术采用常规的Whipple 术式，消化道重建顺序为胆肠、胰肠和胃肠吻合顺序。吻合前测量胆总管或肝总管的直径，即直径≥2.0 cm，常规选用21 号ILS 吻合器。用荷包钳完成肝总管断端的荷包缝合，将抵钉座头放入胆总管或收紧荷包线并结扎固定在抵钉座头的荷包结槽上。从空肠断端插入吻合器，距断端5～6 cm 用钉仓套抵住对膜缘肠壁让穿刺头从肠壁穿出，将穿刺头套入抵钉座头的中心杆，收紧抵钉座头使拟吻合的胆管断端和肠管壁贴紧，激发吻合器后退出整个吻合器，胆肠吻合即完毕，胰肠吻合采用套入加捆绑方法吻合，再完成胃肠吻合。
1.3 统计学处理
采用SPSS 10.0统计软件对数据进行处理，两组样本均数比较用t检验，临床病理学资料采用计数资料的χ2检验。
2 结果
2.1 胆肠吻合时间、手术前后电解质及肝功能变化
观察组胆肠吻合时间显著短于对照组（P0.05）（表3）。2.3 两组吻合口大小、 吻合口狭窄发生率及胆道感染情况
两组无病死患者。随访时间6 个月～4 年，平均3.1年。观察组胆总管直径和对照组相当；吻合口狭窄及胆道感染均和对照组相当（表3）。
3 讨论
随着外科技术的进步，胰十二指肠切除手术的并发症发生率已明显下降[2]。但术后胰漏仍是常见的并发症之一，其发生率可高达25%，有报道显示一旦发生胰漏患者，病死率可高达40%[3-4]。近年来笔者采用了吻合器行胆肠吻合，使该手术时间可缩短至2 h以内，并有效地降低了术后并发症的发生率。本文重点讨论小口径吻合器在胆肠吻合中的使用体会。
目前国内多数学者认为严密的手工吻合可以减少术后胰漏的发生，也有个别学者认为过于严密的吻合有可能造成吻合口附近血供不良而致局部发生吻合口瘘或狭窄[5]。笔者回顾各种胰漏防范措施后认为：除外患者的体质状况、吻合口的外部张力以及血供等对术后胆漏等并发症有着不可忽视的影响，术中放置T管对于术后胆漏的预防作用应该是以引流为手段，以减压为目的，最终降低吻合口内部张力降低而实现的[6]。本资料中两组胆总管直径、胆道感染及住院时间等差异均有显著性，但两组的吻合口狭窄、胆瘘及术后进食时间等差异无显著性，亦印证了上述观点。
需要指出的是使用吻合器行胆肠吻合应注意以下几个方面的问题：①胆肠吻合应先于胰肠吻合，胆肠吻合口再使用胰肠吻合。②胰肠吻合前应切除过多的空肠，使得两吻合口之间空肠走向平直，关于胆肠和胰肠吻合口的关系，国内有不少学者认为胰肠和胆肠吻合口应相距10 cm左右，笔者则认该方案虽有意的拉开了2个吻合口的距离，但和每天数百毫升胰液相比，有限的肠腔很难有效缓冲大量的胰液，而10 cm的吻合距离不可避免的造成胰肠吻合口与胆肠吻合口之间空肠呈V型折叠，反而不利于胰液的引流。即使联合胰液外引流亦不可避免造成少量吻合口附近胰液集聚。而笔者术中常规先行胰肠吻合，然后再在距离胰肠吻合口尽可能近的地方行胆肠吻合，通常此二吻合口距离在3～7 cm，甚至个别在2 cm左右。③T管引流应以减压为目的，引流的最终目的是为了降低胰肠和胆肠吻合口附近的压力[7]。所以虽采用单T管引流，但该T管应兼顾胆肠和胰肠2个吻合口。通常T臂下端应越过胆肠吻合口，进入空肠肠腔，下端应进入肠腔达空肠直径的2/3，以保证胰液引流，上端应保留1～2 cm以避免意外脱出，本科曾收治过2例自外院因T管单臂脱出而导致胰漏的患者。
考虑到吻合口周围积液感染亦可导致胰漏等情况发生，笔者常规在吻合口上下各置一根腹腔引流管引流周围积液，双引流管亦有助于术后一旦发生胰漏行闭式冲洗引流。因患者术后不可避免的进行长时间卧床，笔者认为经胆道右侧壁引出腹腔管，并水平向右经腹壁引流，使平直的引流管走形更有助于积液引流而降低吻合口外部张力。
因此，笔者认为重视胆肠吻合的相关原理及技巧，使用小口径吻合预防吻合口瘘中的作用和传统方法相当，可以推荐在胰十二指肠手术中常规应用。
[参考文献]
[1]韩广森,赵玉洲,李智,等.改良胰十二脂肠切除与重建方法临床研究[J].医药论坛杂志,2008,29(13):24-25.
[2]Lall CG,Howard TJ,Skandarajah A,et al.New concepts in staging and treatment of locally advanced pancreatic head cancer[J].AJR Am J Roentgenol,2007,189(5):1044-1050.
[3]赵玉洲,韩广森,任莹坤,等.逆行胰门间隙分离技术在胰十二指肠切除术中的应用[J].山东医药,2010,50(50):51-52.
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[7]赵玉洲,韩广森.单T管外引流预防胰十二指肠切除术后胰瘘的临床研究[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(2):66-67.
（收稿日期：2011-03-02）
注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”
