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[摘要]目的:探讨重症脑外伤的麻醉处理。方法:将来诊的168例重症脑外伤进行了分析。结果:经治疗,各个病种均有良好的转变。结论:了解脑外伤发病情况,针对各个病种采用不同的治疗方法。
[关健词]重症脑外伤;麻醉处理;病种
[中图分类号]R614
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)12-0113-01
随着社会的发展,人民生活水平的提高私家车越来越多。交通事故也成倍上升,复合性重大创伤特别多。为了更深入了解重症脑外伤情况,我对2007～2008年接诊的168例重症脑外伤病人进行了分析,现将分析结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组168例,男134例,女34例,年龄15～74岁,平均36岁。168例患者均经CT检查提示重度颅脑外伤。其中硬脑膜外血肿11例,硬脑膜下血肿29例,脑内血肿56例,开放性颅脑损伤37例。合并其他脏器损伤、骨折18例,创伤性休克17例。全部病例均存在意识障碍和不同程度的呼吸困难和颅内高压征象。
1.2 方法
1.2.1 麻醉前准备:对颅脑外伤患者要全面仔细的检查,重点了解生命体征变化,颅内高压情况以及有无危及生命的其他脏器损伤。
1.2.2 麻醉诱导及维持:除21例因呼吸困难入室前已行气管插管外,其余均采用咪唑安定、芬太尼、异丙酚、维库溴胺快速诱导气管插管,接麻醉机行控制呼吸。麻醉维持采用静脉输注芬太尼、异丙酚复合液,异氟醚0.5～1吸入,间断给予维库溴胺控制肌松。
1.2.3 麻醉监测常规监测:ECG、NIBP、HR、RR、SpO2、PCO及尿量。对重度颅脑外伤患者行桡动脉穿刺测压和中心静脉穿刺测压。适时做动脉血气分析纠正酸碱失衡。
2 结果
本组病例诱导较平稳。未出现明显插管应激反应或低血压反应,插管顺利。诱导期均无严重心律失常表现。手术过程无死亡病例。89例术终呼吸恢复好,SpO2正常或接近正常,血压脉搏稳定,拔出气管导管,余71例由于病情严重,无咳嗽及吞咽反射,带气管导管。余8例因病情严重、无咳嗽及吞咽反射带气管导管送回ICU行气管切开。术后死于肺部感染并多器官功能衰竭26例,死于脑部并发症13例。
3 讨论
麻醉处理必须掌握以下几点:①避免缺氧和二氧化碳蓄积;患者入手术室后常规监测SpO2,应予密切监测;②此类患者多数处于饱胃状态,应作相应处理;③麻醉诱导、气管插管和麻醉维持操作,要尽量避免缺氧和二氧化碳蓄积施行适度的通气,可使脑血管适度收缩,脑血流适当减少,从而降低颅内压;④掀开颅骨瓣前,根据病情静脉快速滴注甘露醇和速尿,可使颅内压明显下降,产生脑保护的功效,但需防止骨瓣掀开后因血容量不足引起的血压骤降;⑤术中保持呼吸道通畅。对证实已误吸者,要尽量施行气管内灌洗和吸引术,以求SpO2恢复或接近正常;⑥术中需警惕血容量不足,维持循环平稳,因颅脑外伤患者术前多数已使用脱水药,手术中失血失液量较大,因此较容易出现血容量不足。输液以平衡液和代血浆为主,必要时输以全血,随时监测中心静脉压及尿量,以指导补液量;不用或少用葡萄糖注射液,以避免高血糖症;⑦术毕拔除气管内导管,需根据病情而定;拔管前需避免因吸痰、拔管等刺激极易引起血压升高和心率过快,后者有可能诱发术后脑内继发性出血,可适当给予药物抑制拔管反应;对血压心率过高者宜酌情使用少量硝酸甘油等降压,并带气管导管回病房,继续呼吸支持治疗;有明显误吸者,宜尽早施行气管切开术以保持气道通畅。
颅脑手术的麻醉处理原则上是让颅内压和循环系统的稳定兼顾,但更重要的是使颅内压稳定和降低。因此,确保麻醉诱导与维持平稳,保持呼吸道通畅,避免缺氧和二氧化碳蓄积是颅内压升高的重要措施。特别是在开启骨瓣、硬脊膜等关键手术步骤时,既要防止麻醉转浅时的呛咳、屏气造成颅内压升高;又要预防手术减压后,血容量不足而发生的休克,进一步加重脑组织缺血、缺氧。我们在麻醉平稳、通气充分的情况下,严密监测血压、脉搏、心电图及尿量的变化情况,使用20%甘露醇250ml快速静滴,过量容易发生急性肾功能衰竭。对颅高压症状显著者,辅用呋塞米20～40mg,地塞米松20mg静脉注射,以尽快降低颅内压,减轻脑损伤继发脑水肿的发生。避免使用一切升高颅内压的药物。同时加强输血输液的管理,术中严格记录液体出入量,根据血压、尿量的变化调整输液速度和量。以乳酸钠林格氏液为主,对出血较多者给予全血输入,保持血流动力学的稳定。颅脑损伤病人对麻醉药耐受性差,为便于观察病情,我们选择作用时间短、起效快的麻醉药如芬太尼、维库溴铵等维持使术后尽早恢复意识,手术结束时维持自主呼吸。严防病人挣扎、恶心、呕吐,否则不仅会使颅内压升高,而且有继发脑出血的危险。对有咳嗽、吞咽反射,清理呼吸道分泌物后再谨慎拔管。对深度昏迷、血压呼吸不稳定、血氧饱和度达不到要求的,应吸尽呼吸道分泌物后,保持呼吸道通畅,松开气管导管充气囊,以防局部黏膜受压,应带管由麻醉医生亲自护送回病室进行交接,给予进一步治疗。术后48h仍不能拔管者,应及时进行气管切开,防止并发症发生。
重型脑外伤病情危重,死亡率高,预后不佳。患者颅脑损伤严重,意识障碍明显,常处于昏迷状态,呼吸、循环功能常不稳定。要保持呼吸道通畅,充分供氧,伴休克者要行有效的扩容复苏治疗,必要时辅以血管活性药物。在麻醉前中后期,应参照血压、心率、尿量、中心静脉压及肤色等指导补液、输血。出血多者要输全血补充,由于失血、甘露醇利尿和限制入水量,低血容量是最常见的问题,需快速恢复血容量及脑血流量。同时,还要迅速解除颅内高压,颅内高压时易发生昏迷,严重者形成脑疝而危及生命。麻醉前应降低颅内压和加强呼吸管理,术中颅内压升高,脑水肿明显者,可用脱水剂。甘露醇静滴对消除脑水肿,降低颅内压有很好作用。但应注意颅内高压脱水和抗休克扩容治疗的协调性。另外,对脑外伤患者主张适当过度通气以求降低PaCO2,达到降低颅内压的目的。全麻术后昏迷患者需要带气管导管回病房,保留自主呼吸,严密观察各项生命体征变化,必要时行气管切开,对呼吸功能不全者用呼吸机治疗。
