【www.zhangdahai.com--慰问信】
血液透析(hemodialysis,HD)是治疗慢性肾衰竭有效的替代疗法之一,但是血透患者又是血液性传播疾病的高危人群,尤其是容易感染乙型和丙型肝炎病毒[1-2]。由于血透患者免疫机能低下,一旦感染肝炎病毒后,不仅对原有肾脏疾病的恢复不利,而且容易发生慢性病毒性肝炎,甚至发生肝硬化或肝癌,且易造成血透患者之间及医护人员的交叉污染,因此病毒性肝炎的感染是维持性血液透析中一个值得关注的问题,本文拟对维持性血透患者肝炎病毒感染的危险因素及其对策做一探讨。
1血透患者容易并发肝炎病毒感染的原因
1.1输血与感染慢性肾衰竭患者血透前一般经过长期药物治疗及严格的饮食控制,绝大多数为严重贫血、营养不良、低蛋白血症、腹水等症。主要依赖输血、血浆及白蛋白来改善症状,由于长时间反复输血及血制品,增加了易感机会,据李振华报道[3],输血史也是HCV感染的另一危险因素,输血次数越多,输血量越大,感染的机会越大,说明输血是血液透析患者感染HCV的主要途径之一,这与HBV的感染有所不同。
1.2血液透析过程中的交叉感染除了输血之外,HD本身也是肝炎病毒感染的重要途径,易成为肝炎病毒感染的高危人群。血透患者的体外循环中接触和污染血液的机会多,在透析中循环血液的各管路、透析器、穿刺针垂直传播乙肝为常见,肝炎病毒可通过消毒不严的机器、透析机共用、复用的运血导管、复用的透析器、创口的暴露等及血液污染的被服等交叉传播,说明在血透过程中存在引起病毒感染的其他医源性传播途径,应引起我们的高度重视。工作人员消毒不严格也是发生交叉感染的原因之一,如被污染的手套没有及时更换,手套每次用完后应先消毒后再处置。
1.3患者免疫功能低下肾衰竭患者由于长期患病,许多患者存在免疫功能低下,尤其是细胞免疫功能低下。对疾病的抵抗力降低,也是容易并发肝炎病毒感染的重要原因。
1.4 其他因素频繁的体外循环和穿刺以及透析室内工作人员与病人、病人与病人的接触、复用透析器处理过程的污染均有可能增加HCV在透析室内的传播危险,另有多数报道认为HCV感染的危险因素中以进入血透的期限长短最为重要,随着血透时间的延长,HCV感染的概率增高,提示血透过程中的交叉感染是血透患者感染HCV的主要原因。
2预防对策
2.1减少输血,提倡使用促红细胞生成素纠正贫血输血一直被认为是血透患者感染HCV的主要因素,目前仍被许多国内外有关报道肯定[4]。血透患者应该常规注射重组红细胞生成素,该药的耐受性良好,副反应一般比较少,可以减少输血用量,有效地减少因为输血造成的感染。缺点是该药的费用比较昂贵。同时患者注意补充铁剂、叶酸等原料治疗肾性贫血,要加强营养,改善低蛋白血症,提高对疾病的抵抗力,尽量减少输血及输注白蛋白等血制品,严格掌握输血指征。输血仅用于抢救治疗危及生命的严重贫血,减少输血是降低血透患者HCV感染率的有效方法,从而减少肝炎病毒感染机会。
2.2加强患者管理,做到分机透析对血透的患者应先做肝功能及肝炎病毒相关指标的检测,并每半年复查一次,凡发现肝炎病毒感染者,实行机器、床位、器械及卫生用品等固定使用,单独消毒,粘贴好醒目标签,低温单独存放,避免交叉感染。透析时使用离反渗机最远端的透析机。对抗HCV抗体阳性病人是否进行隔离透析目前仍有争议。由于HCV传染性不及HBV,目前检测HCV感染的方法(抗HCV抗体测定)不能区别近期和以往的感染,且HCV有多种基因型,隔离透析可能增加超级感染(数种基因型的混合感染)的危险性,故国外一些单位建议通过加强消毒和一般卫生措施来控制血透室HCV感染,而不主张用隔离病人或禁止透析器复用来预防HCV传播。
2.3加强血透室环境及物品消毒血透室周围环境应做到清洁,无污染源,要形成一个相对独立的区域,应有单独出入口和污物出口专用通道。治疗室、透析室、复用室需安装空气调节和净化装置及紫外线照射设备。每天透析后用含氯消毒液擦拭桌椅、机器表面以及地面,做到每一患者透析完毕更换床单被铺。冲洗池每天浸泡消毒液,擦洗1次。每天用紫外线灯对治疗间、预备间、洗涤间照射l h,照射后密封门窗待次日使用。每天透析结束,透析机必须进行彻底冲洗和消毒,消毒步骤和时间严格按操作常规进行,透析用水需要进行细菌数检测。水处理系统定期进行清洗、消毒,反渗水每月做细菌培养,以保证透析用水安全,透析液配制应无菌、密封保存,保存期不宜过长。血透中心运出的污物要通过指定通道,处理污物时戴口罩、帽子、手套。原则上是先毁形分类丢入密闭容器,以阻断传染源传播。注射针等锐利物丢入带盖的特殊容器内,该容器不漏液,并可直接进行灭菌处理。附着血液的器械,应充分用流动水冲洗,在保证洗净的同时防止水向周围扩散飞溅。
2.4加强医护人员的规范化操作工作人员进入血透中心应换鞋,进入清洁区应戴好口罩、帽子,进行操作时严格执行无菌操作制度及消毒隔离措施。做到一人一消毒,操作时戴手套,逐个操作,每一患者透析完毕更换一副手套。先为非感染患者血透,后为感染患者血透,对于工作中使用的医疗器械,如听诊器、血压表袖带等需要随时进行消毒处理。工作人员应有高度的责任心和无菌观念,及时发现隐患,随时贯彻预防措施。认真做好操作过程中的各个环节,保持无菌操作,减少污染,防止交叉感染。工作人员在接触血液标本、清洗透析器、处理溢出血液或血液溅落到地面、其他物品上时,工作人员应戴手套,立即彻底清除和可靠消毒。
2.5保护易感人群,注射乙肝疫苗从事血液透析的工作人员,应当接种乙型肝炎疫苗,并于1个月和6个月重复接种,达到产生对乙肝病毒的免疫力。然后每年测定
抗-HBs了解抗体产生情况。对需要透析的患者,应作乙肝表面抗原的测定。HBsAg阴性的血液透析新患者应当接种乙型肝炎疫苗。慢性肾衰竭病人由于免疫系统缺陷,常规接种疫苗后产生的抗体水平不足,接种方法不能完全按照推荐的接种方法,除常规在第0、1和6个月注射疫苗外,还需在第9个月给予双倍剂量疫苗注射,以加强其疗效。在接种时间上,越来越多的人认为,尽早接种乙肝疫苗是提高预防效果的关键之一[5]。在一些早期肾衰患者或可能进入终末期肾病(ESRD)的患者即进行乙肝病毒疫苗接种,能明显降低晚期肾衰竭患者HBV感染率,而对于这部分患者通常可以采用推荐方法进行接种。
血液透析是治疗肾脏疾病的重要手段,为挽救患者的生命发挥了积极的作用,随着医学技术的进一步发展,这种治疗方法仍将得到越来越广泛的推广和运用,但在积极使用的同时,需要高度重视其合并感染的问题,尤其是合并肝炎病毒感染。而且新型肝炎病毒或其他如AIDS病毒等的出现,给血透工作提出了更高的要求,相信随着实践经验的进一步丰富,对这个领域的认识还将更为完善,使血液透析这一既古老又年轻的技术为患者发挥最大最好的效果。
参考文献
[1]战贤梅,徐萍,孙亚惠,等.28所血液透析中心医院感染检测[J].中华医院感染学杂志,2002,12(1):38.
[2]Otedo AE,Mc"L igeyo SO,Okoth FA,et al.Seroprevalence of hepatitis B and C in maintenance dialysis in a public hospital ina developing country[J].S Afr Med J,2003,93(5):380-384.
[3]李振华,吴琼祝,王自毫.维持性血透患者乙、丙型病毒性肝炎感染情况的分析[J].国际医药卫生导报,2007,13(22):37-38.
[4]Huang GS,Ho Ms Yang CS.Hepatitis C markets in hemodialy-sis patients[J].J Clin Microbiol,1993,31:1764.
[5]姚展成,许平辉,张晓莺,等.维持性血液透析病人庚型、丙型和乙型肝炎病毒感染的研究[J].中国中西医结合肾病杂志,2002,3(11):640-642.
(收稿日期:2009-02-06)
