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【摘要】 目的 介绍逆行腓肠神经皮瓣修复足踝部软组织缺损及足跟肿瘤切除术后皮肤缺损的手术方法。方法 1997年8月至2006年12月，对29例患者用逆行腓肠神经皮瓣，分别修复胫骨远端踝关前侧外侧足背部软组织缺损及足跟肿瘤切除术后皮肤缺损。皮瓣设计在小腿后外侧，以腓肠神经为轴线，其蒂部部转折点在软组织缺损区以近1～5 cm出，皮瓣面积最大5．1 cm×4．2 cm，最小2．5 cm×2 cm。结果 29例的皮瓣中28例全部成活，1例皮瓣部分坏死经换药后愈合，术后随访6～12个月，皮瓣外形比较满意，质地柔软，皮肤感觉恢复良好。结论 逆行腓肠神经皮瓣具有操作简单，质地良好，血运可靠等优点，是修复胫骨远端，踝关节前侧、外侧足背部软组织缺损的较好方法。
【关键词】腓肠神经；外科皮瓣；足；踝
Retrograde sural nerve skin flap plerosis the defects of soft tissues in the ankle
CHEN Kai,ZOU Zhen-rong,CAO Cheng-zhan.The No.1 affiliated hospital of Shihezi university,Xinjiang 832002,China
【Abstract】 Objective Recommend a new method in plerosising the defect of soft tissues in the ankle by using Retrograde sural nerve skin flap.Methods About 29pacients" defects of soft tissues in distal end of tibia anterolateral ankle had been plerosised from Aug.1997 to Dec.2006．The skin flap come from posterolateral leg,axising by sural nerve.The distance between the defect and the turning point is about1-5 cm,the area of skin flap(Max 5．1 cm× 4．2 cm,Min 2．5 cm× 2 cm).Results Only onepou partly necrosised but healed after dressing change,the other were fullyrecovered.After 6-12 monthes the contour and characterand sensation fully recovered.Conclusion The great virtue of retrograde sural nerveskin flap is simple and having sufficient circulation.It is a good method in plerosising the defects of soft tissues in the ankle.
【Key words】Sural nerve；Skin flap；Leg；Ankle
胫骨远端、踝关节前侧、外侧、足背皮肤缺损在临床上比较多见，1997年8月至2006年12月，我们对胫骨远端，踝关节前侧、外侧、足背皮肤缺损29例，根据损伤部位的不同，选择应用逆行腓肠神经皮瓣进行修复，疗效满意。
1 资料与方法
1．1 一般资料 1992年Masqelet等[1]首次报道皮神经营养血管的解剖和临床应用。我院应用腓肠神经皮瓣修复足踝部软组织缺损及足跟肿瘤切除术后皮肤缺损共29例。男27例，女2例;年龄18～48岁，平均33岁；受伤原因开放性骨折15例，碾挫伤9例，术后皮肤坏死3例，足跟肿瘤切除术后2例。皮瓣面积最大5．1 cm×4．2 cm，最小2．5 cm×2 cm。29例的皮瓣中1例皮瓣部分坏死经换药后愈合，术后随访6～12个月，皮瓣外形比较满意，质地柔软，皮肤感觉恢复良好，供区无并发症。
1．2 皮瓣设计 皮瓣设计在小腿后外侧，以腓肠神经和小隐静脉为轴线，根据受区缺损面积的大小及形状设计皮瓣，皮瓣长度为皮瓣缺损区的长度再加1～5 cm，皮瓣远端成梭形，蒂部设计在距离受区近端1～5 cm处。受区近端与蒂部旋转点之间的距离为筋膜蒂所需的长度。
1．3 手术步骤先在小腿后外侧外踝上方处作5 cm长度切口，找到小隐静脉及其前外侧的腓肠神经，直视下游离腓肠神经筋膜瓣，根据软组织缺损区最近端至蒂部的距离，游离并切取皮瓣。皮瓣的解剖层面为肌筋膜的深面，部分患者连同小隐静脉筋膜蒂宽≥1．5 cm，皮瓣形成后逆转90°～160°后覆盖受区供区宽度4 cm时可将创面宽度缩小后，再取全厚或中厚皮片植皮。
1．4 术后处理 患肢石膏托外固定，术后抗炎、扩容，灯照保暖和抬高患肢等处理。每天静脉滴注低分子右旋糖酐注射液1 000 ml，室温保持在20℃～25℃，术后10 d去石膏托。
2 结果
术后28例的皮瓣全部成活，创口一期愈合，另1例皮瓣边缘局部坏死，经换药后愈合。术后随访6～12个月，皮瓣外形色泽良好、质地柔软、皮肤感觉恢复良好，供区无并发症。
3 讨论
3．1 解剖学基础 小腿部腓肠神经位于皮下组织，与小隐静脉毗部，腓肠神经在外踝处容易解剖和游离，其伴行血管上端主要来自�窝中间皮动脉深支，在营养神经同时，与小腿中下段发出许多皮支营养小腿后侧皮肤，并与真皮下血管网相互吻合成血管网络。腓肠神经营养血管在小腿下1/3段与腓主动脉的肌间隔穿支在深筋膜后吻合成血管网营养小腿下侧皮肤，其吻合支在外踝上[2]。
3．2 逆行腓肠神经皮瓣的优点和缺点 用逆行腓肠神经皮瓣修复具有以下优点：①皮瓣的质地和颜色与受区相近，厚薄适中、外形美观;②皮瓣取自小腿后外侧，对下肢功能、感觉影响较小;③不牺牲主要的血管及神经，皮瓣转移随意灵活[3];④该皮瓣解剖位置较高，血供可靠，手术切取简便，成活率高[4，5]。
用逆行腓肠神经皮瓣修复具有以下缺点：牺牲腓肠神经，引起足背外侧和足底感觉异常。王仁润等[6]发现切取腓肠神经后2年，供区足部感觉恢复正常者仅占24．1％。患者足部感觉行不同程度减退或障碍。
3．3 手术适应症 逆行腓肠神经皮瓣可用于修复胫骨远端，踝关节前外侧及足背软组织缺损。皮瓣可取面积2．5 cm×2 cm～5．1 cm×4．2 cm。
3．4 术中术后应注意的几个问题 ①术中要保护好筋膜居中的腓肠神经及其皮动脉，防止岛状皮瓣与筋膜层分离，以保证皮瓣的血供;②皮瓣设计的比测得的缺损长度长约1．5 cm，以避免皮瓣转移时因设计过小影响受区覆盖及蒂部的张力过大;③皮瓣的供血动脉为微小动脉，是人体的阻力血管，容易受血容量和环境温度的影响。
因此，术后需常规应用抗痉挛药物，每天静脉滴注低分子右旋糖酐500～1 000 m1室温保持在20℃～25℃条件下，有利于微循环的畅通。
参考文献
1 Masquelet AC,Romana MC，Wolf G.Slaim island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficiall nerves：anatomlc study clinical experiencee in the lag.Plast Reamstr Surg，1992，89：1115-1116.
2 展望，宁金龙，吴念，等.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，2001，24：298-299.
3 王和驹，吕国坤，王书成，等.带腓肠神经伴行血管逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1996，19：82-83.
4 李荣文，郭炜，苏涛，等.腓肠神经营养血管皮瓣应用的几个问题.中华显微外科杂志,2003,26：295.
5 赵劲民，董伟，杨志，等.带腓肠神经远端筋膜蒂皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志,2004,27：292-293.
6 王仁润，邢玉林，卢世壁，等.29例腓肠神经切取后感觉恢复的观察.中华显微外科杂志，1991，14:228.
