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【摘要】 目的 探讨螺旋CT扫描在鉴别诊断胆总管末端梗阻原因上的价值。方法 对本组268例腹腔镜胆囊切除术(LC)前行螺旋CT扫描肝内、外胆管共发现诊断良、恶性胆总管末端梗阻病变106例,经MRCP、ERCP、临床手术病理证实95例存在梗阻,对此情况进行分析。结果 螺旋CT扫描诊断胆总管末端梗阻106例,与MRCP、ERCP、临床手术病理符合率89.6%(95/106),误诊11例,误诊率10.4%(11/106)。结论 螺旋CT扫描对胆总管末端梗阻原因的诊断可为临床LC提供可靠的术前选择依据并对手术的难度进行预测,是LC前必作的理想影像检查之一。�
【关键词】 螺旋CT;胆总管末端梗阻;腹腔镜胆囊切除术(LC);诊断
临床上腹腔镜胆囊切除术(LC)的成功与否不仅取决于术前对胆囊本身病变的正确诊断与处理,往往还取决于LC前对肝内、外胆管及相邻脏器的病变的明确诊断与了解,特别是对伴有或不伴有黄疸的肝内、外胆管梗阻的病变的诊断与处理是关系到LC选择的成败及预后的关键因素之一。其中胆总管末端梗阻病变又是导致肝内、外胆管梗阻的原因之一,而且其梗阻原因既良、恶性病变的鉴别诊断也是一大难点。现将我院近年来行螺旋CT扫描诊断的106例不同良、恶性胆总管末端梗阻病例,与经MRCP、ERCP、电视腹腔镜胆囊切除术(LC)术后病理证实的95例胆总管末端梗阻病变作一回顾性对比分析,以探讨螺旋CT扫描的技术及诊断价值。�
1 资料与方法�
1.1 临床资料 2007年4月至2008年1月对我院268例欲行LC的患者进行了螺旋CT检查,对其中发现诊断的106例不同良、恶性胆总管末端梗阻病变的病例继续行MRCP、ERCP检查,并结合临床手术病理证实确诊95例存在不同的良、恶性胆总管末端梗阻病变。确诊病例中男34例、女61例,年龄24～88岁,平均56岁。�
1.2 方法 应用设备:美国GEProSpeed AI螺旋CT机。患者准备:患者禁食6 h以上,CT扫描前15’～5’饮白开水或纯净水800～1200 ml,胃肠道梗阻或急性胰腺炎等患者可不饮水或少量饮水。扫描程序:①训练患者平静呼吸并按要求屏气,力求保持换气与扫描间歇一致;②自肝顶扫描至肾静脉层面,可于定位(Scout View)图象上预设扫描范围至第二腰椎体下缘水平;③平扫后对病变定性或定位有疑难的病例,再加做螺旋CT增强扫描,应用非离子型碘造影剂:欧乃派克(Omnipaque)300 mgI/mI或碘海醇(Ichexol)注射液300 mgI/mI,总量皆为100 ml,经肘前静脉团注,注射速度3 ml/s。 (4)扫描参数:肝顶至肝门区层厚10 mm,间距10 mm; 肝门至肾静脉层面采取无间断性螺旋CT扫描,一组螺旋扫描的行程为10～15层, 层厚5 mm, 螺距1.5, 对于可疑的细小病灶则加做3 mm层厚扫描或于扫描后在计算机上以2 mm进行图像重建,对胆总管图像进行放大照像,以利观察。�
2 结果�
268例LC前的患者经螺旋CT扫描诊断胆总管末端梗阻106例,继续经MRCP、ERCP检查,结合临床手术病理证实,确诊95例存在不同的的良、恶性胆总管末端梗阻病变。CT诊断符合率89.6%(95/106),误诊11例,误诊率10.4%(11/106)。�
2.1 胆总管末端梗阻的原因 经螺旋CT、MRCP、ERCP检查,结合临床手术病理证实95例胆总管末端梗阻的原因如下:胆总管末端结石73例;胆管炎6例(其中伴有肝内、外胆管积气者3例,伴有胆总管内液气面者1例);壶腹癌5例,胰头钩突癌4例,胰腺炎4例,十二指肠乳头炎性狭窄3例。由此可见,引起胆总管末端梗阻的主要病变是胆总管末端结石(73/95),其次为周围组织的炎性反应、肿瘤(22/95),而结石、炎性反应为良性梗阻占90.5%(86/95),壶腹癌、钩突癌为恶性梗阻占9.5%(9/95)。�
2.2 胆总管末端梗阻的CT表现�
2.2.1 良性胆总管末端梗阻 胆管扩张程度较轻; 肝内、外胆管扩张常呈枯树枝状或残根状;胆总管末端结石呈小圆团状或条块状高密度影,若同时伴有较大而多发的肝内胆管结石往往肝内胆管呈粗大树枝分叉状胆管铸形高密度影,可导致胆管的严重梗阻及高度扩张。肝外胆管扩张呈逐渐变细,于胆总管末端可见结石呈圆形高密度影,有的呈外高内低的“环征”,有的偏于胆总管一侧壁内呈“半月征”,有的居于胆总管中心呈“靶征”,还有的呈沙粒样高密度影。化脓性胆管炎可见肝内胆管明显扩张,其内因充满脓汁,CT值较正常胆汁为高,胆管壁增厚,有时可见肝内小脓肿,胆管内积气则呈极低密度影,胆总管内液气面则为较少见的表现。慢性胰腺炎引起胆总管梗阻可见有胰腺假囊肿及胰腺钙化等征象。十二指肠乳头水肿常显示为十二指肠乳头区向肠腔内凸入一限局性软组织影,边界较清,密度较肠壁略低。�
2.2.2 恶性胆总管末端梗阻 胆总管扩张程度较重,肝内胆管扩张呈软藤状,扩张的胆总管于末端突然中断,出现软组织密度影;壶腹癌可见胆总管及胰管同时扩张的“双管征”以及胆囊增大;胰头钩突癌可见钩突不规则肿大变形,增强扫描见强化的胰头钩突部的低密度灶。�
2.2.3 LC前胆总管末端梗阻CT误诊原因 CT误诊胆总管末端梗阻11例,其中5例为胆总管末端胆色素结石呈等密度影像,后经MRCP证实,2例为位于十二指肠乳头内沙粒样结石因CT扫描不到位而漏诊,2例十二指肠乳头炎性粘连狭窄经ERCP确诊,1例胰头癌因对胰头的微小轮廓改变未能加做CT增强扫描而误诊, 另1例壶腹癌因CT扫描图像欠清晰而误诊。�
3 讨论�
3.1 胆管CT扫描的技术要点�
3.1.1 取得患者密切配合 肝内、外胆管的CT扫描涉及到肝胆胰,胃十二指肠以及周围血管等多个脏器或多种组织结构,故在CT扫描胆管时易受到其周围组织的影响显示不清或难以辨认,因此要想获得清晰无误的CT断面图像就必须认真细致地作好患者密切配合工作。首先,检查前患者要充分禁食,以防胃十二指肠内食物对胆总管产生干扰伪影或与之病变相混淆;其次,CT扫描前患者要大量饮水以尽量充盈胃十二指肠,以减少或避免胃十二指肠内的气体对胆总管产生干扰伪影,使胆总管形态难以观察;最后,在CT扫描前要教会患者屏息呼吸以免丢失扫描层面而遗漏病灶。�
3.1.2 应用螺旋CT薄扫 由于腹部脏器在CT轴位扫描时容易受到患者呼吸或胃肠蠕动的影响产生其解剖位置的上下移动,于CT扫描中可出现错过应扫层面而丢失断层图像的现象,为了避免这种情况的发生,对胆总管应采取无间隔的螺旋CT扫描,因为螺旋CT扫描可在一次屏气时进行大范围的容积扫描,不会造成层面的跳动[1], 其次,由于胆总管无扩张或轻度扩张的梗阻病例,常常是由其内3～5 mm大小的沙粒样结石所引起,若CT扫描层厚大于此类病灶的大小时,则其断面图像因容积效应可能掩盖病灶而漏诊,故对于胆总管采取螺旋CT薄层扫描既有利于检出其内较小的病灶,而其所采集的原始图像数据又有利于在计算机上进行图像重建观察[1]。�
3.1.3 胆总管末端的CT扫描 胆总管末端即胆胰管十二指肠连接区,大体解剖包括胰腺钩突及十二指肠降部,其内有胆总管、胰管及十二指肠乳头等细小结构,其周围有腹膜后血管等组织,由于其解剖结构紧密相连,影像重叠难辨,故 CT扫描时应特别注意两点: 一是要进行CT薄层扫描, 国内有学者主张应进行1～2 mm层厚扫描。 二是扫描必须到位[2],因为有的胆总管无扩张或轻度扩张的病例,其病变往往位于胆总管末端或十二指肠乳头内,若不进行薄扫其影像分辨不清,若扫描不到位,就不能发现病变,如本组内有1例壶腹癌因其肿块不足1 cm大小,而CT扫描层面较厚导致其难以分辨而误诊,另2例胆总管末端沙粒样结石则因 CT扫描层面不到位而漏诊。�
3.2 胆总管末端梗阻的CT诊断�
3.2.1 应用CT窗口技术 在CT监视器上利用调节图像的窗宽和窗位,既可获得不同组织器官的丰富影像信息,又可通过窄窗来显示与正常组织密度差较小的病变,如胆总管末端结石,炎性组织及肿瘤,而CT图像放大作用则可以使非常细小的胆总管及其内病变的形态得以清晰观察。由于胆总管在不扩张时其管径不足5～6 mm, 在其走行过程中容易与其周围的胃、十二指肠及胰腺等组织结构相混淆,以致难以准确判定其层面的解剖延续,而于CT监视器上以光标(cross)定位跟踪观察则很容易确定其解剖走行位置及形态并与周围组织相区分。此外,在监视器上对扫描图像进行薄层重建可显示胆总管的微小密度与形态变化。因此,对LC前胆总管末端梗阻病变的CT诊断要充分发挥CT窗口技术这一优势,可为临床LC前提供可靠的定位与定性诊断依据,有助于确保LC 的安全和成功[3]。�
3.2.2 螺旋CT增强扫描 临床上引起胆总管末端梗阻主要为胆总管结石及周围组织炎性反应,此外,还可见胰头钩突癌、胆总管癌、壶腹癌。 对于以上良、恶性病变典型者超声和CT均能分辨,但对于不典型的较小的等密度病变的鉴别则有困难,而螺旋CT薄层扫描+增强可以提高其病变诊断的正确率[4]。 因为螺旋CT薄扫可以提高CT的密度分辨率,有利于观察细小的病变,而CT增强扫描则利用良、恶性病变组织的血供不同及造影剂强化与否来区别其性质,尤其是螺旋CT增强扫描可以在高峰期较客观的准确判断胆道内容物有无强化,对于确定梗阻的原因有一定的帮助,而通过对CT增强过程中的动脉期、静脉期以及延迟期兴趣区血流中造影剂的动态变化观察则对于鉴别良、恶性胆管梗阻具有较高的定性价值。 临床上许多LC前经超声或CT平扫不能明确性质的胆管梗阻病变经螺旋CT增强扫描得以明确诊断[4]。�
3.2.3 CT诊断的优势与限度 近些年来笔者通过对数百例LC前患者的胆总管末端的CT检查结果并与临床手术病理相对照来看,CT扫描对梗阻的胆管的扩张程度及梗阻部位可以准确地观察与定位, 对于引起胆管梗阻的良性病变如胆管结石可以清晰地观察,对于泥沙样结石经过CT调窗观察其大部分亦能确认,而对于引起胆管梗阻的恶性病变通过CT平扫可以发现病变的直接或间接征象,对可疑病例加做螺旋CT增强扫描可以有效地进行鉴别诊断,此外,CT除了对胆管及胆囊病变的观察与诊断外,还可以同时综合观察肝胆胰,胃十二指肠以及相邻的胸、腹部脏器或组织的病变与变异的情况,从而有利于LC前对胆总管末端梗阻患者的状况进行全面了解,为LC的成功进行提供综合信息。故有的学者认为CT可做为梗阻性黄疸的首选检查方法[5]。 尽管CT对LC前胆管梗阻病变的检查具有独到的优势,但它也有一定的限度,如CT对胆总管末端等密度的泥沙样结石常不能发现,对于胆囊、胆管内的息肉及炎性肉芽组织也往往不能检出,而超声则具有可清晰观察的优势。另外,对于胆总管末端的炎性狭窄CT也不能明确分辨,而ERCP或MRCP则可明确诊断。总之, 对于LC前胆总管末端梗阻的影像检查, 螺旋CT已成为必检项目,而对于螺旋CT不能明确诊断的少数病例可加做MRCP检查,需要同时进行治疗或获取病理标本者则可行ERCP检查, 因此综合运用多种影像学检查方法可以发挥不同的优势,弥补彼此不足, 从而为LC的成功进行提供可靠的诊断信息。�
参 考 文 献�
[1] 周康荣. 螺旋CT.上海医科大学出版社, 1998: 185�201.�
[2] 李松年,唐光健.现代全身CT诊断学.中国医药科技出版社,2002:803.�
[3] 周孟常,姜丽华,朱刚. 微创外科术前CT扫描的价值(附49例分析).吉林医学,2000,21(1):52.�
[4] 程瑞斯,张善生,刘伟林,等.螺旋CT在梗阻性黄疸诊断中的应用.现代医用影像学,2000,9(3):111.�
[5] 郭奕,马达. CT 、B超、ERCP诊断梗阻性黄疸的评价.中国临床医学影像杂志,1999,10(4):296.��
