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上消化道出血是肝硬化严重而又常见的并发症之一,其发生出血主要原因是由食管、胃底静脉曲张破裂或门静脉高压导致胃黏膜弥漫性出血、糜烂[1]。肝硬化上消化道出血所致呕血及便血死亡率高,抢救必须争分夺秒。在护理工作中密切观察病情变化及正确的护理,积极配合医生抢救,为医生提供好的治疗条件和治疗依据,大大降低死亡率。
1 出血量的估计
肝硬化合并上消化道出血时出血量大,死亡率高,因此,对失血量的判断尤为重要,主要依据呕血及黑便的量、色泽和次数,以及脉搏、血压的变化来估计。只有对出血量的正确估计,才能制定正确的救治措施。
1.1 急性大出血 如成年人6～8 h内出血量在1000～1500 ml以上时,患者可有周围循环衰竭的表现,如头晕、眼花、神志恍惚、面色苍白、皮肤湿冷、惊慌、脉细数、血压下降、尿少或尿闭甚至出现失血性休克,心率在120次/min以上,收缩压在80 mm Hg以下。
1.2 中度出血 如成年人出血量在500～1000 ml,患者可表现为口渴、烦躁不安、心慌、头晕,需卧床休息才能缓解,一般收缩压在90 mm Hg以下,心率在100次/min左右。
1.3 轻度出血 如成年人一次出血量在500 ml以下时,大多数患者可无症状,或只有轻度头晕,其血压、脉搏可以正常。若每日出血量在5 ml时,粪便潜血阳性。如出现黑便,提示出血量至少在50 ml以上,胃内潴留的血液达250～300 ml时,则出现呕血。
2 动态观察病情
2.1 密切观察生命体征的变化 每30～60 min测血压、脉搏、呼吸各一次,并详细记录,有条件者给予心电监护。根据病情掌握输液和输血的速度及量,当收缩压在70 mm Hg以下时,应加压输血,当血压接近或恢复正常时,输血或补液速度应缓慢,以免血压过高导致重新出血。
2.2 观察呕血、黑便的颜色、次数、量、性状,估计出血量及程度,准确记录24 h出入量,并详细记录在特护单上。
2.3 观察神志、皮肤、指甲及肢端色泽等,判断有无继续出血。
3 护理
3.1 心理护理 呕血或黑便的血液和污物会使患者精神紧张、恐惧,可使患者交感神经兴奋,心跳加速,血流增快,门脉压增高。因此,应及时清除呕血或黑便的血液和污物,安慰患者,耐心解释病情,并且多与患者沟通交流,了解其心态,关心体贴患者,增强其战胜疾病的信心,消除紧张、恐惧心理,以利于止血。除医护人员照顾患者外,危重患者可允许家属陪伴。
3.2 体息和体位 患者绝对卧床休息并安置在单人房间,保持室内安静,头及双下肢抬高10°左右,保证脑血液供应而不增加腹内压力,恶心时,头偏向一侧,防止呕吐物误吸而窒息,注意清除口腔和鼻腔内的血迹,保持呼吸道通畅,并给予休息。
3.3 针对性护理 使用三腔气囊管时,护理上应注重:置管期间应使患者侧卧或头部侧转,便于口腔分泌物流出,随时吸痰防止吸入性肺炎的发生[3];置管时间不宜过长,以3～5 d为宜,否则可使胃底黏膜受压太久而发生溃烂、坏死。每隔12 h将气囊排空10～20 min,如有出血再充气压迫;三腔管一般放置24 h,如出血停止可先抽空气囊,观察12 h～24 h,如确已止血,嘱患者吞服50 ml石蜡油后,再缓慢拔出三腔管;插管期间禁食、禁饮,拔管后的前2 d先进流食,逐步过渡到正常饮食[3]。
3.4 肝性脑病的预防及护理 输血时尽量输入新鲜血液以免血氨含量高诱发肝昏迷。未禁食者限制蛋白质的摄入,细致观察患者对蛋白的耐受力,以便随时调整。保持大便通畅,及时清除肠腔内积血,密切观察患者的神志、表情、性格、行为等变化,以便及时发现异常。
3.5 饮食护理 急性出血时应禁食、禁水。出血停止24～48 h后进流质,72 h后进半流质,再逐步过渡到高热量、高维生索、低优质蛋白质、易消化饮食,禁忌食用粗糙、尖硬、生冷、过热、辛辣刺激性食物,饮食要有节制。
4 出院健康指导
①指导患者及家属合理调节饮食;②适当参加身体锻炼,保证充足的睡眠和休息,劳逸结合,避免过度劳累;③注意保暖,预防感冒咳嗽;④养成良好的生活习惯,保持大便通畅,戒烟忌酒;⑤指导患者保持乐观情绪;⑥出院带药要遵医嘱服用,禁止使用对肝脏有损害的药物;⑦出院后定期到医院复诊。如有心慌、头晕、上腹部灼热不适、恶心[4]等要及时到医院就诊。
肝硬化是一种慢性、进行性、弥漫性肝病,从确诊肝硬化起的5年生存率,一般病例为76.8%,合并出血者为49%,反复大量出血是决定预后的主要因素[5]。通过给肝硬化合并上消化道出血患者予以有效的护理措施和健康教育指导,能够提高患者的自我护理能力和保健能力,消除疾病危险因素,减少再出血机会,有利于患者回归家庭、回归社会,提高生活质量。
参 考 文 献
[1] 王国品.门脉高压胃病.临床肝胆病杂志,1995,20(7):122.
[2] 蔡红卫.食管静脉曲张破裂出血的急救及护理.第二军医大学学报,1997,19178.
[3] 朱桂芳.肝硬化合并上消化道出血的护理.中原医刊,1995,2239.
[4] 赵彤.老年上消化道大出血患者的临床特征及护理.齐鲁护理杂志,2000,6(3):182.
[5] 池肇春.叶维法.新编实用肝病学.中国医药科学技术出版社,1994,307.
